肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是一组由内源性或外源性栓子（如血栓、脂肪、羊水、空气、肿瘤等）阻塞肺动脉或其分支引发的临床综合征，导致肺循环和右心功能障碍。
其中，肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）作为肺栓塞最常见的类型，主要由来自静脉系统（尤其是下肢深静脉血栓形成）或右心的血栓阻塞肺动脉及其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现，通常所指的急性肺栓塞即为此类。深静脉血栓（deep venous thrombosis, DVT），尤其是下肢或骨盆深静脉形成的血栓，是PTE的主要血栓来源，这些血栓脱落后随血流进入肺动脉及其分支，形成PTE。PTE与DVT共同构成了静脉血栓栓塞症（VTE）。
一、症状与病因
症状多样，需警惕
急性肺栓塞的症状多种多样，但最常见的包括突发的呼吸困难、气促、胸痛、咳嗽（有时伴有咯血）、烦躁不安以及濒死感等。这些症状可能单独出现，也可能组合出现，且严重程度因人而异。值得注意的是，由于急性肺栓塞的症状缺乏特异性，很容易被误诊或漏诊，因此一旦出现上述症状，尤其是伴有高危因素的人群，应立即就医检查。
病因复杂，需防范
急性肺栓塞的病因主要分为两大类：原发性因素和继发性因素。原发性因素多与遗传变异有关，如V因子突变、蛋白C缺乏等，这类因素较为罕见。而继发性因素则更为常见，主要包括深静脉血栓形成（DVT）、心房颤动（AF）、恶性肿瘤、骨折、创伤、手术、妊娠、口服避孕药等。其中，深静脉血栓形成是导致急性肺栓塞的最主要原因。当深静脉内的血栓脱落并随血液循环进入肺动脉时，就会引发急性肺栓塞。
二、急性肺栓塞的急救措施
1.稳定与镇痛：
首先，确保患者处于绝对卧床状态，限制活动，以防病情恶化或发生意外。
对于伴有胸痛、烦躁不安的患者，应及时给予适当的镇静和止痛药物，以缓解患者的不适，保持情绪稳定。
2.呼吸支持：
实施高流量吸氧，以迅速提升患者的血氧饱和度，改善肺部的氧合能力。
若患者出现呼吸衰竭的严重情况，应立即考虑使用呼吸机进行辅助通气，确保患者的呼吸功能得到有效支持。
3.心功能维护：
针对心功能不全的患者，可应用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物，以增强心肌收缩力，维持心脏功能。
同时，实施限制性的补液策略，避免过度补液加重心脏负担。
4.溶栓治疗：
鉴于肺部的双重血供特性（肺动脉和肺静脉），溶栓治疗的时间窗可相对延长至2周以内。因此，对确诊的肺栓塞患者，应尽早启动溶栓治疗，以溶解阻塞肺动脉的血栓，恢复肺循环。
5.抗凝治疗：
在溶栓治疗的同时或之后，应给予患者低分子肝素等抗凝药物，以防止新的血栓形成或已溶解的血栓再次聚集。
抗凝治疗通常持续1-2周，之后可转为口服华法林进行长期抗凝治疗，维持INR（国际标准化比值）在2.0-3.0之间，部分患者可能需要终身抗凝。
6.其他辅助治疗：
对于存在下肢静脉血栓的患者，可根据情况采取下肢放置滤网等措施，以防止血栓脱落再次引发肺栓塞。
三、预后怎么样？
急性肺栓塞的预后取决于多种因素，包括栓子的大小和数量、患者的年龄、基础疾病状况以及治疗的及时性和有效性等。一般来说，如果能够在早期发现并得到及时有效的治疗，大多数患者的预后是良好的。然而，如果病情严重或治疗不及时，可能会导致严重的并发症甚至死亡。因此，对于急性肺栓塞的预防和治疗都应给予足够的重视。
四、如何预防？
1.识别高危因素，积极干预
首先，我们要了解并识别自己是否存在急性肺栓塞的高危因素。如前所述，深静脉血栓形成、心房颤动、恶性肿瘤、骨折、创伤、手术、妊娠、口服避孕药等都是急性肺栓塞的常见诱因。对于存在这些高危因素的人群，应定期进行体检和筛查，以便及时发现并处理潜在的血栓问题。
2.保持健康的生活方式
健康的生活方式是预防急性肺栓塞的重要措施之一。这包括：
合理膳食：保持营养均衡，多吃新鲜蔬菜、水果和富含纤维的食物，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入。
适量运动：根据个人情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，避免久坐不动。运动可以促进血液循环，减少血栓形成的风险。
戒烟限酒：吸烟和过量饮酒都会增加血液黏稠度，促进血栓形成。因此，应尽早戒烟并限制酒精摄入。
控制体重：肥胖是多种慢性疾病的高危因素之一，包括急性肺栓塞。通过合理膳食和适量运动控制体重在正常范围内。
3.积极治疗基础疾病
对于存在心房颤动、恶性肿瘤等基础疾病的患者，应积极治疗原发病并控制病情稳定。这些疾病本身就会增加血栓形成的风险，因此必须给予足够的重视。
4.采取药物预防措施
对于存在深静脉血栓形成高风险的人群（如长期卧床患者、恶性肿瘤患者等），可以在医生指导下使用抗凝药物进行预防。抗凝药物可以降低血液黏稠度，减少血栓形成的风险。但需要注意的是，使用抗凝药物必须严格遵医嘱进行，以免出现出血等不良反应。
5.机械预防措施
除了药物预防外，还可以采用机械预防措施来降低深静脉血栓形成的风险。例如，使用加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵等装置可以促进下肢血液循环，减少血液淤积和血栓形成的风险。对于高危手术患者或长期卧床患者等特殊人群，还可以考虑使用腔静脉滤器等装置来拦截脱落的血栓并防止其进入肺动脉。
6.定期体检和筛查
定期体检和筛查是发现潜在血栓问题和及时干预的重要手段。对于存在高危因素的人群或疑似急性肺栓塞的患者，应及时进行相关检查如D-二聚体检测、动脉血气分析、胸片、肺动脉CTA等以明确诊断并制定相应的治疗方案。
(左旭 永城市人民医院 重症医学科二病区)
