手术后的疼痛管理是患者康复过程中的一个重要环节。无论是大型手术还是小型手术，术后疼痛都可能会对患者的心理和生理状态产生深远影响。全身麻醉药在手术过程中不仅使患者失去意识，减少疼痛感知，还在手术后提供有效的镇痛，以促进患者的快速恢复。本文将深入探讨全身麻醉药的作用机制、管理要求以及术后镇痛的策略，旨在为读者提供全面而详尽的科普信息。
全身麻醉药的作用机制
全身麻醉药通过多种方式作用于中枢神经系统，以达到镇静、催眠、镇痛和肌肉松弛的效果。这些药物的主要作用机制包括：
吸入麻醉剂
吸入麻醉剂，如异氟醚和地氟醚，通过呼吸道进入体内，迅速分布到脑组织中。它们主要通过增强神经细胞膜上的γ-氨基丁酸（GABA）受体的活性，抑制神经冲动的传递，从而使患者进入无意识状态。此外，吸入麻醉剂还能降低脑代谢率，减少脑血流量，进一步降低疼痛感知。
静脉麻醉药
静脉麻醉药，如丙泊酚和咪达唑仑，通过静脉注射直接进入血液循环，迅速作用于大脑。丙泊酚主要通过增强GABA受体的作用，抑制中枢神经系统的兴奋性，而咪达唑仑则通过作用于苯二氮䓬受体，产生镇静和抗焦虑效果。这些药物不仅使患者迅速进入睡眠状态，还能在术后提供一定程度的镇痛效果。
术后镇痛的管理要求
术后镇痛的管理是一个复杂而精细的过程，涉及多个方面的考量。以下是详细的管理要求：
1. 镇痛药物的选择
术后镇痛药物的选择应根据患者的具体情况、手术类型和预期的疼痛程度来决定。常用的镇痛药物包括：
- 阿片类药物：如吗啡和芬太尼，因其强大的镇痛效果而被广泛使用。然而，这些药物也存在潜在的副作用，如呼吸抑制、恶心、呕吐和便秘。因此，在使用过程中需密切监测患者的生命体征，及时调整剂量。
- 非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬和酮洛芬，通过抑制前列腺素的合成，减轻炎症和疼痛。NSAIDs适用于轻至中度疼痛，且副作用相对较少，但需注意其可能对胃肠道和肾脏的潜在影响。
- 局部麻醉药：如利多卡因和布比卡因，通过阻断神经传导，提供局部镇痛效果。局部麻醉药常用于神经阻滞和硬膜外镇痛，适用于特定手术类型的术后镇痛。
2. 镇痛方法的多样性
除了传统的口服和注射给药外，现代镇痛方法还包括：
- 患者自控镇痛（PCA）：PCA允许患者根据自己的疼痛程度自行调节镇痛药物的剂量，从而提供更为个性化的镇痛方案。这种方法不仅能有效缓解疼痛，还能增加患者的参与感和满意度。
- 硬膜外镇痛：通过在硬膜外腔注入局部麻醉药或阿片类药物，阻断脊髓神经的传导，提供区域性镇痛效果。硬膜外镇痛适用于下腹部和下肢手术，镇痛效果显著，但需注意穿刺部位感染和出血的风险。
- 神经阻滞：通过将局部麻醉药注射到特定神经周围，阻断该神经的疼痛传导。神经阻滞适用于特定区域的手术，如臂丛阻滞用于上肢手术，具有镇痛效果好、副作用少的优点。
3. 镇痛效果的监测
术后镇痛效果的监测是管理要求中的关键一环。医疗人员需要定期评估患者的疼痛程度，并根据评估结果调整治疗方案。常用的疼痛评估工具包括：
- 视觉模拟评分（VAS）：患者通过在一条10厘米长的线上标记自己的疼痛程度，0代表无痛，10代表最剧烈的疼痛。VAS简单易行，广泛应用于临床疼痛评估。
- 面部表情疼痛量表（FPS-R）：通过观察患者的面部表情，评估其疼痛程度。FPS-R适用于无法准确表达疼痛程度的儿童和老年人。
4. 预防和处理并发症
全身麻醉和术后镇痛可能带来一系列并发症，如呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留和皮肤瘙痒等。医疗人员需密切监测患者的生命体征，及时识别和处理这些潜在问题：
- 呼吸抑制：阿片类药物可能导致呼吸抑制，需定期监测患者的呼吸频率和血氧饱和度，必要时给予呼吸支持。
- 恶心呕吐：术后恶心呕吐是常见的并发症，可给予抗恶心药物如昂丹司琼进行预防和治疗。
- 尿潴留：尤其是老年患者，术后可能出现尿潴留，需及时进行导尿处理。
- 皮肤瘙痒：阿片类药物可能引起皮肤瘙痒，可给予抗组胺药物缓解症状。
5. 多学科团队合作
术后镇痛的管理需要麻醉科、外科、疼痛科和护理团队的紧密合作。多学科团队应共同制定镇痛计划，并确保患者在术后得到持续的关怀和支持：
- 麻醉科：负责术中麻醉和术后镇痛方案的制定，监测患者的生命体征，及时调整镇痛药物。
- 外科：提供手术相关信息，协助评估术后疼痛程度，参与镇痛方案的调整。
- 疼痛科：专门负责疼痛管理，提供专业的镇痛建议和治疗方案。
- 护理团队：负责术后患者的日常护理，监测镇痛效果，及时发现并报告并发症。
结语
全身麻醉药在手术中和术后镇痛中发挥着至关重要的作用。通过合理选择和管理镇痛药物，可以有效减轻患者的疼痛，促进其快速康复。然而，这需要医疗人员具备专业的知识和技能，以及多学科团队之间的密切合作。随着医学技术的进步，术后镇痛的方法和策略也在不断发展，以期为患者提供更加安全、有效和人性化的疼痛管理服务。
(李旭东 平顶山市第一人民医院 麻醉科)
