异常子宫出血（AUB）的临床处置需基于循证医学证据与个体化评估，建立规范化诊疗路径。本文结合《异常子宫出血诊断与治疗指南（2024版）》，从急诊止血策略、药物治疗规范及刮宫术指征三方面，系统阐述精准化治疗方案。
一、急诊止血策略的规范化实施
（一）药物干预的一线选择
1.孕激素单药方案
炔诺酮片5mg每8小时口服，适用于血红蛋白（Hb）≥80g/L的非急性出血患者，通过转化子宫内膜实现止血。
2.雌孕激素联合方案
戊酸雌二醇4-6mg/d联合地屈孕酮10mg/d，用于青春期或生育期严重出血者，需监测血栓风险。
3.抗纤溶药物辅助
氨甲环酸1g每8小时静脉滴注，可减少纤维蛋白溶解，适用于合并月经过多的非结构性AUB。
（二）紧急输血治疗指征
1.重度贫血合并休克
血红蛋白（Hb）＜70g/L且收缩压＜90mmHg，伴面色苍白、四肢湿冷，需立即启动输血程序。
2.持续性出血超48小时
经药物治疗后出血量无减少趋势，需紧急评估输血必要性。
3.血流动力学不稳定
心率＞120次/分、尿量＜20ml/h，提示有效循环血量不足，需即刻补充血容量。
（三）重症监护核心要点
1.出血动态监测
建立专用记录单，每小时统计经量及血凝块排出情况，量化出血程度。
2.生命体征评估
每15-30分钟测量血压、心率，警惕失血性休克早期征象（如脉压减小、烦躁不安）。
3.器官灌注监测
留置导尿管，维持尿量≥30ml/h，必要时监测中心静脉压（CVP）以指导液体复苏。
二、药物治疗的分层管理方案
（一）青春期患者的周期调控
1.止血-修复-维持三阶段
（1）止血期：采用大剂量雌激素（如结合雌激素2.5mg q6h）快速修复子宫内膜创面；
（2）调整期：止血后逐步过渡至雌孕激素序贯疗法（如戊酸雌二醇1-2mg/d+醋酸甲羟孕酮10mg/d，连用21天），连续3个周期；
（3）支持治疗：口服琥珀酸亚铁0.1g tid，直至血红蛋白（Hb）恢复至120g/L以上。
（二）育龄期女性的综合管理
1.排卵障碍性出血
（1）短效复方避孕药（如屈螺酮炔雌醇片）：月经第1-5天起始，每日1片，连用21天，调整排卵周期；
（2）左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：适用于血红蛋白稳定且无生育需求者，可减少月经量90%以上，降低再出血风险；
（3）促排卵治疗：克罗米芬50-100mg/d，于月经第5天起始，适用于有生育要求的无排卵患者，需监测卵泡发育。
（三）围绝经期患者的诊疗路径
1.优先明确病理诊断
建议门诊行分段诊刮术，尤其对于月经周期紊乱＞6个月或不规则出血＞14天者，需排除子宫内膜不典型增生或恶性病变。
2.激素治疗原则
（1）后半周期孕激素疗法：醋酸甲羟孕酮10-20mg/d，于月经第16-25天口服，连续3-6个周期，抑制内膜过度增生；
（2）子宫内膜保护：长期使用雌激素替代治疗前，需经阴道超声评估内膜厚度（＜5mm为安全阈值），避免内膜异常增殖。
三、刮宫术的精准化指征与操作规范
（一）绝对手术适应症
1.子宫内膜病变高危人群
年龄＞40岁，伴异常子宫出血合并CA125升高或超声提示内膜血流丰富，需紧急刮宫获取病理标本。
2.药物治疗失败病例
规范药物止血72小时无效，或停药后48小时内再次大出血，需手术干预控制出血。
3.急性失血性危机
血红蛋白（Hb）在24小时内下降＞20g/L，伴头晕、心悸等休克前期症状，需立即刮宫止血并明确病因。
（二）相对手术适应症
1.内膜增厚伴血流异常
经阴道超声提示子宫内膜厚度＞12mm，且多普勒阻力指数（RI）＜0.4，需排除内膜息肉或恶变可能。
2.慢性不规则出血
病程＞3个月，激素治疗效果不佳，需通过刮宫术排除器质性病变（如黏膜下肌瘤、内膜炎）。
3.辅助生殖前预处理
准备行试管婴儿者，若超声提示内膜回声不均，可考虑诊断性刮宫改善宫腔环境，提高胚胎着床率。
（三）手术操作与术后管理
1.病理标本规范化采集
分段诊刮时需分别刮取宫颈管及宫腔内膜组织，标记后单独送检，提高子宫内膜癌灶定位准确性。
2.宫腔镜引导下精准操作
对可疑病变区域行定位活检，避免盲目刮宫导致的内膜基底层损伤，尤其适用于≤40岁的保留生育功能患者。
3.围手术期感染防控
术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢曲松钠2g+甲硝唑0.5g静脉滴注），术后连续用药3天，降低宫腔感染风险。
四、诊疗核心原则与质量控制
（一）「三阶递进」治疗原则
1.紧急止血阶段
48小时内通过药物或刮宫术控制急性出血，稳定患者生命体征。
2.病因诊治阶段
通过影像学（盆腔MRI）、血清学（性激素六项）及组织病理学检测，明确出血病因（如排卵障碍、内膜息肉、凝血功能异常）。
3.长期管理阶段
根据病因制定个体化方案（如LNG-IUS控制月经过多、GnRH-a缩小肌瘤、周期性激素替代治疗），降低复发率及远期并发症风险。
（二）「三不」临床警示原则
1.不盲目实施刮宫术
对＜40岁、无内膜病变高危因素的功能失调性出血患者，优先选择药物治疗，避免过度干预。
2.不滥用激素药物
严格遵循激素类药物适应证，避免无指征长期使用，尤其是绝经后女性需警惕内膜增生风险。
3.不延误病理诊断
对怀疑内膜病变者，刮宫术后48小时内完成病理初筛，必要时行免疫组化检测，缩短确诊周期。
（三）患者教育与随访体系
1.建立标准化出血日记
（1）记录月经周期特征：周期长度、经期天数、经量评估（如使用卫生巾数量、有无血凝块）；
（2）记录药物治疗反应：起效时间、副作用发生情况（如恶心、乳房胀痛）；
（3）明确复诊指标：治疗1、3、6个月时复查血红蛋白（Hb）、盆腔超声及性激素水平。
2.结构化随访流程
首次随访在治疗后2周，评估止血效果；后续每3个月进行临床评估，持续1年，之后每年复查1次，监测远期疗效及并发症。
异常子宫出血的诊疗需遵循「精准评估-分层治疗-全程管理」模式，通过妇科、病理科、影像科多学科协作，实现止血方案个体化制定与病因精准识别。建议在二级以上医院建立「异常子宫出血专病门诊」，配备宫腔镜诊疗系统及快速病理检测平台，目标将诊刮术病理阳性率提升至≥25%，同时降低青春期患者不必要刮宫率至＜10%，优化整体诊疗质量。
(康昱 滑县人民医院 妇科 副主任医师)
