对于依赖血液透析维持生命的慢性肾衰竭患者而言，高钾血症堪称"沉默的杀手"。正常血钾浓度应维持在3.5-5.5mmol/L，而透析患者由于肾脏排钾功能丧失，血钾浓度超过6.0mmol/L即进入危险区间。某三甲医院血透中心统计显示，约37%的透析患者曾发生过高钾血症，其中12%的患者出现过危及生命的心律失常。本文将从高钾血症的预警信号、饮食管理策略、紧急处理方法三个维度展开，为患者构建科学防护体系。

一、高钾血症的"三级预警"信号

高钾血症对机体的影响呈渐进性发展，早期识别症状对预防严重并发症至关重要：

1. 神经肌肉系统预警

早期表现：四肢末端麻木、刺痛感，握力下降（如无法拧开瓶盖）

进展期症状：肌肉酸痛（以大腿前侧、小腿后侧明显），行走时呈"鸭步态"

危急信号：躯干肌肉无力导致翻身困难，呼吸肌受累时出现呼吸频率减慢（<12次/分）

2. 心血管系统预警

心电图改变：血钾5.5-6.0mmol/L时T波高尖呈"帐篷状"；>6.5mmol/L出现QRS波增宽；>7.0mmol/L时P波消失，形成"正弦波"

心律失常特征：初期表现为窦性心动过缓（心率<50次/分），进展为室性早搏二联律，最终可能发生心室颤动

血流动力学改变：血压波动幅度超过基础值的20%，特别是舒张压骤降>15mmHg

3. 消化系统预警

典型表现：持续性恶心伴金属味口臭，进食后30分钟内出现呕吐

伴随症状：脐周阵发性绞痛，排便习惯改变（便秘与腹泻交替）

酸碱失衡：动脉血气分析显示pH<7.30，实际碳酸氢盐<18mmol/L

二、精准饮食管理：构筑血钾"防火墙"

1. 高钾食物"黑名单"

水果类：香蕉（256mg/100g）、橙子（181mg/100g）、椰子（356mg/100g）等深色水果，特别是干果类（葡萄干含钾996mg/100g）

蔬菜类：紫菜（1640mg/100g）、香菇（2003mg/100g）、菠菜（558mg/100g），需警惕加工制品（如腌渍海带含钾量是鲜品的3倍）

主食类：马铃薯（342mg/100g）、玉米（300mg/100g），特别是粗粮制品（燕麦片含钾量达356mg/100g）

调味品：低钠盐（含氯化钾60%）、番茄酱（含钾239mg/100g）、鸡精（含钾1800mg/100g）

2. 科学降钾烹饪法

蔬菜处理：采用"三步去钾法"——切块后流水冲洗30秒，沸水焯烫2分钟，弃汤后二次烹饪

水果处理：制作果泥时添加3倍体积清水搅拌，静置1小时后弃上清液

主食改良：米饭蒸制前浸泡4小时（可去除30%钾离子），面食制作添加10%木薯淀粉降低钾含量

饮品选择：推荐饮用纯净水或自制淡茶（茶叶用量<2g/500ml），避免饮用运动饮料（含钾量达45mg/100ml）

3. 个性化饮食方案

能量计算：根据透析患者代谢特点，每日能量摄入应达30-35kcal/kg理想体重

蛋白质配比：优质蛋白占比>60%，优先选择鸡蛋（含钾138mg/100g）、牛奶（含钾188mg/1000ml）等低钾高生物价蛋白

钠钾平衡：每日钠摄入量控制在1500-2000mg，相当于食盐3.75-5g

餐次分配：采用"4+1"模式（3次正餐+2次加餐），单次进餐量不超过基础代谢率的15%

三、高钾血症紧急处理"黄金60分钟"

1. 院前急救措施

钙剂拮抗：立即嚼服葡萄糖酸钙片（0.5-1g），或静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20ml（注射时间>3分钟）

钾离子转移：50%葡萄糖50ml+胰岛素10U静脉滴注，或5%碳酸氢钠100ml快速静推（注意监测血糖变化）

促进排泄：有尿患者口服呋塞米40-80mg，配合聚磺苯乙烯钠散15-30g冲服

2. 院内急救流程

心电图监护：持续监测QT间期变化，当QTc>500ms时启动高级生命支持

血液净化：采用高通量透析器（超滤系数>20ml/mmHg·h），血流量提升至300-350ml/min

循环支持：血压<90/60mmHg时给予去甲肾上腺素0.05-0.1μg/kg·min持续泵入

酸碱平衡：动脉血pH<7.20时追加5%碳酸氢钠50-100ml，目标pH值7.25-7.35

3. 长期管理策略

透析方案优化：采用钾离子梯度透析（透析液钾浓度2.0-2.5mmol/L），每周透析时间延长至15小时以上

药物调整：停用ACEI/ARB类药物，改用CCB类降压药；避免使用含钾补液（如门冬氨酸钾镁）

家庭监测：配备便携式血钾仪，透析间期每日监测2次（晨起空腹、晚餐前），记录波动曲线

教育计划：每季度参加高钾血症防治讲座，掌握"红黄绿"三级食物分类法（红色禁食、黄色限量、绿色鼓励）

四、特殊人群管理要点

1. 糖尿病患者

胰岛素治疗患者需警惕低血糖诱发的高钾血症（胰岛素促进钾离子内流）

建议使用短效胰岛素类似物，餐前即刻注射减少血糖波动

血糖控制目标：空腹血糖7.0-8.3mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L

2. 老年患者

肌肉含量减少导致血钾波动幅度加大（每10kg肌肉减少可使血钾升高0.2mmol/L）

运动方案：每日进行30分钟抗阻运动（弹力带训练），配合15分钟平衡训练

药物剂量调整：降钾药物剂量需减少30%，避免发生低钾血症

3. 儿童患者

体表面积计算透析剂量（单次透析Kt/V>1.2）

营养支持：采用特殊医学用途配方食品（含钾量<150mg/100kcal）

心理干预：通过游戏疗法缓解透析恐惧，提高治疗依从性

五、结语

高钾血症的防控是场持久战，需要医护人员、患者及家属共同构筑"三位一体"的防护体系。从每日饮食的精准计算，到透析参数的动态调整，从急救药品的规范使用，到长期管理的科学规划，每个环节都关乎生命质量。建议透析患者建立"健康管理档案"，记录每日饮食、血压、体重等数据，定期与医护团队进行数据分析。当出现可疑症状时，立即启动"STOP"处理原则（Stop活动、Take急救措施、Observe症状、Phone医护人员），将高钾血症的危害降至最低。

(赵露克 河南省第二人民医院 血液透析室) []