在临床诊疗中，部分炎症性贫血患者面临“铁剂越补越虚”的困境：血清铁蛋白水平持续低迷，血红蛋白难以回升，甚至出现铁过载毒性反应。这一矛盾现象的背后，是铁代谢调控机制的异常与炎症因子的协同干扰。本文结合最新医学研究，解析铁代谢指标的“真凶迷踪”，揭示炎症性贫血的独特病理机制。
一、铁代谢“失衡”：从正常到异常的失控链
铁代谢是人体最精密的调控系统之一，涉及铁的吸收、储存、转运和利用。正常生理状态下，铁代谢通过“铁调素-膜铁转运蛋白”轴维持动态平衡：
铁吸收：十二指肠及空肠上段黏膜细胞通过二价金属转运蛋白1（DMT1）吸收铁，维生素C促进Fe²⁺氧化为Fe³⁺，与转铁蛋白结合进入血液循环。
铁储存：铁蛋白和含铁血黄素是铁的主要储存形式，铁蛋白水平升高提示铁储存增加，但炎症性贫血中铁蛋白常呈现“高储存-低利用”的矛盾状态。
铁转运：转铁蛋白将铁运送至骨髓红系前体细胞，膜铁转运蛋白1（FPN1）是铁从巨噬细胞释放的关键通道。
铁利用：红细胞生成需每日消耗20-25mg铁，衰老红细胞被巨噬细胞吞噬后，铁经FPN1释放回循环系统。
炎症性贫血的失控链：
炎症因子（如IL-6、TNF-α）激活JAK2-STAT3通路，诱导肝细胞铁调素（Hepcidin）表达增加。
铁调素与FPN1结合，导致FPN1内化降解，巨噬细胞铁释放受阻，肠道铁吸收减少。
血清铁水平下降，但铁仍被扣留在巨噬细胞内，形成“功能性缺铁”状态。
红细胞生成原料不足，贫血持续加重，而铁蛋白水平因巨噬细胞铁堆积反而升高。
二、铁代谢指标的“真凶迷踪”：三大异常信号
血清铁蛋白“假性升高”
机制：炎症刺激巨噬细胞铁蛋白合成增加，同时铁释放受阻，导致血清铁蛋白水平升高但铁利用障碍。
临床意义：血清铁蛋白＞100μg/L且转铁蛋白饱和度＜20%时，提示炎症性贫血而非缺铁性贫血。
案例：某类风湿关节炎患者血清铁蛋白150μg/L，转铁蛋白饱和度18%，补充铁剂后血红蛋白未回升，反而出现铁过载性肝损伤。
转铁蛋白饱和度“临界陷阱”
机制：炎症性贫血患者转铁蛋白饱和度常在15%-20%之间波动，处于缺铁性贫血与炎症性贫血的“诊断灰色地带”。
检测难点：需结合可溶性转铁蛋白受体（sTfR）与铁蛋白比值（sTfR/logSF）进行鉴别：
sTfR/logSF＞2提示缺铁性贫血合并炎症；
sTfR/logSF＜1提示单纯炎症性贫血。
临床风险：误诊为缺铁性贫血并盲目补铁，可导致铁过载性心肌病、肝纤维化等严重并发症。
促红细胞生成素（EPO）反应迟钝
机制：炎症因子抑制肾脏EPO分泌，同时降低骨髓对EPO的敏感性，导致红细胞生成受阻。
检测价值：炎症性贫血患者EPO水平常低于贫血严重程度预期，而缺铁性贫血患者EPO水平显著升高。
治疗启示：单纯补充EPO效果有限，需联合抗炎治疗改善铁利用。
三、炎症性贫血的“治疗迷局”：传统补铁为何失效？
铁剂吸收障碍
炎症导致肠道黏膜水肿、DMT1表达下调，铁吸收效率降低50%以上。
案例：溃疡性结肠炎患者口服硫酸亚铁后，铁吸收率仅12%，远低于健康人群的25%-30%。
铁过载毒性风险
未被利用的铁在巨噬细胞内堆积，通过Fenton反应产生自由基，加剧组织氧化损伤。
临床研究：炎症性贫血患者静脉补铁后，血清非转铁蛋白结合铁（NTBI）水平升高，与心肌损伤、肝功能异常呈正相关。
传统补铁方案的局限性
口服铁剂：胃肠道副作用发生率高（40%-60%），依从性差；
静脉铁剂：虽可快速提升血红蛋白，但无法改善铁利用障碍，长期使用增加感染风险。
四、破局之道：从“补铁”到“调铁”
抗炎治疗：解除铁调素“封锁”
靶向IL-6通路：托珠单抗（抗IL-6受体单抗）可降低铁调素水平，恢复FPN1功能。
案例：某类风湿关节炎患者使用托珠单抗后，血清铁调素下降60%，血红蛋白3个月内回升至正常。
乳铁蛋白干预：重编程铁代谢
乳铁蛋白通过肠凝集素-1介导的内吞作用，抑制IL-6合成，恢复FPN1表达。
临床研究：口服乳铁蛋白可使炎症性贫血患者血清铁水平升高30%，转铁蛋白饱和度提升至25%以上。
精准补铁策略：基于铁代谢指标的个体化治疗
合并缺铁者：在抗炎治疗基础上，口服小剂量铁剂（如富马酸亚铁50mg/日）或静脉补铁；
功能性缺铁者：使用EPO联合乳铁蛋白，促进红细胞生成；
铁过载风险者：避免静脉补铁，优先采用去铁胺等铁螯合剂。
五、结语：从“被动补铁”到“主动调铁”
炎症性贫血的铁代谢异常是炎症因子与铁调控蛋白协同作用的结果，单纯补铁无法解决铁利用障碍这一核心问题。通过抗炎治疗、乳铁蛋白干预和精准补铁策略，可实现铁代谢的“再平衡”，使患者摆脱“越补越虚”的困境。未来，随着铁调素抑制剂、FPN1激动剂等新型药物的研发，炎症性贫血的治疗将进入更精准的“调铁时代”。
(张亚丽 郑州大学第二附属医院 检验科)
