一、引言：股骨头坏死的治疗困境
股骨头坏死，被称为“不死的癌症”，是一种因血液循环障碍导致股骨头结构破坏的疾病。患者常因髋关节疼痛、活动受限甚至丧失行走能力而陷入治疗选择的困境——“保髋”还是“换髋”？两种治疗方式各有优劣，但核心在于个体化决策：需结合疾病分期、年龄、骨质条件、生活习惯等因素综合评估。
二、疾病概述：从病因到分期
1. 发病机制
股骨头坏死主要与三大诱因相关：
激素滥用：长期使用糖皮质激素会引发脂肪代谢紊乱，堵塞股骨头血管。
酗酒：导致血液黏稠度增加，进一步影响血供。
外伤：如股骨颈骨折或髋关节脱位直接损伤血运。
2. 临床分期与症状（基于ARCO分期）
Ⅰ期（早期）：影像学显示骨质密度改变，仅轻微疼痛，休息可缓解。
Ⅱ期（中期）：疼痛加重伴活动受限，X光可见囊性变或硬化带，但股骨头未塌陷。
Ⅲ期（进展期）：分早期（新月征）和晚期（塌陷但关节面尚存），疼痛剧烈需拐杖辅助。
Ⅳ期（终末期）：股骨头严重塌陷、关节间隙狭窄，疼痛持续且活动能力丧失。
三、治疗策略：保髋与换髋的利弊分析
1. 保髋治疗：修复“旧房子”的生机
保髋治疗旨在通过改善血供、修复骨质来保留患者自身关节，适合Ⅰ-Ⅲ期早期患者。
①核心方法：
保守治疗（Ⅰ期）：
减轻负重（拐杖/助行器）、控制体重、戒酒戒烟。
药物干预：如非甾体抗炎药止痛、阿仑膦酸钠改善骨代谢、华法林抗凝等。
物理治疗：高压氧、冲击波、电磁场疗法促进血运恢复。
微创/保髋手术（Ⅱ-Ⅲ期早期）：
髓芯减压术：钻孔降低骨内压，联合植骨或干细胞移植促进修复（成功率年轻患者更高）。
带血管蒂骨瓣移植：移植带血供的骨组织重建血运，延缓塌陷。
介入手术：局部注射溶栓药物疏通血管。
②优势与局限：
成功保髋可恢复关节功能，避免人工关节寿命限制（年轻患者尤为重要）。
但手术效果因人而异，约60%Ⅱ期患者术后10年无需置换，而部分可能进展至需置换阶段。
2. 人工髋关节置换：重建“新房子”的终局方案
置换术适用于Ⅲ期晚期或Ⅳ期患者，通过人工假体替代损坏关节。
①核心方法：
全髋置换：替换股骨头和髋臼，缓解疼痛并恢复活动能力。
假体类型：陶瓷-聚乙烯假体寿命约20年，需二次翻修风险较高。
②优势与局限：
快速缓解疼痛、恢复行走能力，适合老年或终末期患者。
人工关节存在磨损、松动风险，年轻患者未来可能需多次翻修。
四、关键选择依据：如何科学决策？
1. 分期决定治疗方向
Ⅰ-Ⅱ期：首选保髋，积极干预可延缓甚至逆转病情。
Ⅲ期早期：争取保髋的最后窗口期（如截骨术改变负重区）。
Ⅲ期晚期-Ⅳ期：建议置换，因保髋效果差且并发症多。
2. 年龄与生活需求
年轻患者（<50岁）：优先保髋，避免多次翻修风险。例如，24岁患者术后58年未进展。
老年患者（>60岁）：置换术更优，因保髋周期长且术后康复要求高。
3. 其他因素
骨质条件：严重骨质疏松者保髋难度大。
基础疾病：糖尿病、血管病变患者需评估手术风险。
五、典型案例与临床启示
成功保髋案例：一位24岁Ⅱ期患者接受髓芯减压联合植骨术，术后5年病情稳定。
保髋失败案例：44岁Ⅱ期患者术后22个月进展至Ⅲ期，最终选择置换。
六、治疗后康复与长期管理
保髋术后：6~8周严格避免负重，逐步进行髋关节活动度训练。
置换术后：预防感染、血栓，定期复查假体状态。
长期随访：无论保髋或置换，均需每年复查影像学评估进展。
七、结语：以患者为中心的个体化决策
保髋与换髋并非对立选项，而是股骨头坏死治疗链条中适配不同病程的关键环节。对于年轻患者，应优先争取保髋治疗，通过药物、物理干预或髓芯减压、骨移植等手术保留自体关节功能，延缓病情进展。而对于股骨头严重塌陷的终末期患者或身体耐受度较好的老年患者，人工髋关节置换术可快速改善活动能力、提升生活质量。治疗的核心在于早诊早治、精准分期评估，并由骨科医生结合患者年龄、病情及需求，共同制定个体化方案。
(王光辉 驻马店市中心医院 关节外科)
