一、先厘清一个概念：血脂异常≠立即开药
血脂是血浆中所有脂类物质的总称，临床核心指标包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）与甘油三酯（TG）。其中，LDL-C因参与动脉粥样硬化斑块形成，被公认为“首要干预靶点”；TG过高则与急性胰腺炎、脂肪肝关系更密切。无论哪一项升高，都被称为“血脂异常”，但是否需要药物干预，并不取决于单次数值，而是“风险分层”理念——在同一张化验单上，有人需要立刻服药，有人则可先靠生活方式调整半年再评估。
二、国际共识里的“红线”：四条绝对数值门槛
1. LDL-C ≥ 4.9 mmol/L（约190 mg/dL）
这一水平已等同于“家族性高胆固醇血症”的临床疑诊线，无论年龄、性别、是否合并其他疾病，均须立即启动他汀类药物治疗，目标值＜2.6 mmol/L，若合并动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）则＜1.8 mmol/L。
2. LDL-C ≥ 3.4 mmol/L且合并糖尿病、慢性肾病（CKD 3期及以上）、高血压合并靶器官损害、或10年心血管事件风险≥10%
属于“高危人群”，药物干预目标同样锁定＜1.8 mmol/L。
3. TG ≥ 5.6 mmol/L（500 mg/dL）
急性胰腺炎风险骤升，需即刻启用贝特类、高纯度ω-3脂肪酸或烟酸衍生物，先把TG降到＜2.3 mmol/L，再评估长期方案。
4. 已确诊ASCVD（冠心病、缺血性脑卒中、外周动脉疾病）
无论基线LDL-C是否“正常”，均须立即启动高强度他汀，目标值＜1.4 mmol/L，若最大耐受剂量仍不达标，加用依折麦布或PCSK9抑制剂。
三、中国2023版血脂管理指南的“分层靶值”
在低-中危人群，LDL-C目标可放宽到＜3.4 mmol/L；高危人群＜2.6 mmol/L；极高危人群＜1.8 mmol/L且较基线降幅≥50%。这意味着，同一位患者如果起始LDL-C 4.2 mmol/L，被评估为“极高危”，就需要用药物将其拉到1.8 mmol/L以下，并确保至少下降一半；而另一位LDL-C 4.2 mmol/L但无危险因素的年轻人，可先尝试3-6个月的生活方式干预，再决定是否用药。
四、风险分层工具：把“感觉良好”换算成百分数
目前采用《中国ASCVD风险评估模型》：性别、年龄、收缩压、吸烟史、BMI、TC、HDL-C、糖尿病8项指标输入后，系统自动给出10年事件概率。
• ＜5%为低危：LDL-C≥4.1 mmol/L才考虑药物；
• 5%-9%为中危：LDL-C≥3.4 mmol/L可启动药物；
• ≥10%为高危：LDL-C≥2.6 mmol/L即须用药；
• 已患ASCVD直接列为极高危：LDL-C≥1.4 mmol/L就需强化药物。
五、生活方式干预的“时效窗”与“效果天花板”
指南统一规定：低-中危人群可先执行3-6个月“膳食-运动-体重”三联干预，再复查血脂。膳食方面，把每日胆固醇摄入压到＜300 mg，反式脂肪酸降到总能量1%以下，增加可溶性膳食纤维25-40 g/日；运动方面，每周≥150 min中等强度有氧+2次阻抗训练；体重方面，BMI≥24 kg/㎡者减重5%-10%。经验数据提示，严格执行后LDL-C平均可降0.3-0.5 mmol/L，TG降0.2-0.4 mmol/L，对于基线仅轻度升高者可能达标，对于已越过“红线”者则远不足以撼动风险。
六、药物家族与选择逻辑
1. 他汀类：HMG-CoA还原酶抑制剂，仍是降低LDL-C的基石，中等强度（如阿托伐他汀10-20 mg/日、瑞舒伐他汀5-10 mg/日）即可使LDL-C下降30%-50%，高强度（阿托伐他汀40-80 mg、瑞舒伐他汀20 mg）可降＞50%。
2. 依折麦布：胆固醇吸收抑制剂，单用降LDL-C约18%-20%，与他汀联用可额外降0.4-0.6 mmol/L，适用于单用他汀未达标或不耐受者。
3. PCSK9抑制剂：前蛋白转化酶枯草溶菌素9单抗，皮下注射每2-4周一次，可在他汀基础上再降LDL-C 50%-60%，用于家族性高胆固醇血症或ASCVD极高危患者。
4. 贝特类：激活PPAR-α，主要降TG 25%-50%，升高HDL-C 10%-20%，适用于TG≥2.3 mmol/L且HDL-C偏低者。
5. 高纯度ω-3脂肪酸（EPA/DHA）：4 g/日可使TG下降20%-45%，副作用少，可与贝特或他汀联合。
6. 烟酸缓释片：因面部潮红、血糖波动等不良反应，已退居二线，仅用于极端难治病例。
七、特殊人群的分层决策
1. 糖尿病：年龄≥40岁或病程≥15年或合并微血管并发症，LDL-C≥1.8 mmol/L即启动药物；目标＜1.8 mmol/L。
2. 慢性肾病：eGFR＜60 mL/min/1.73㎡且≥50岁，LDL-C≥1.8 mmol/L可考虑用药；透析患者需排除微炎症状态，LDL-C≥2.6 mmol/L才干预。
3. 75岁以上：如已存在ASCVD，继续他汀获益明确；若初级预防，需评估肾功能、肌病风险，可放宽目标至＜2.6 mmol/L。
4. 妊娠期：他汀禁用，仅可通过膳食与ω-3控制TG，若TG≥11.3 mmol/L，住院静脉胰岛素+血浆置换为抢救手段。
八、监测与“调药窗口”
启动药物后4-12周复查血脂、肝酶、肌酸激酶；若LDL-C达标且无副作用，改为每6-12个月复查一次。若出现转氨酶＞3倍上限或肌酸激酶＞10倍上限，停药或减量，待指标恢复后换用低强度他汀或非他汀方案。对于ASCVD极高危患者，若最大耐受剂量仍未达标，可“三联”——高强度他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂，把LDL-C压到＜1.4 mmol/L且降幅≥50%。
九、常见误区与澄清
1. “只要没症状就无需吃药”——ASCVD常首发即心梗、猝死，血脂异常无预警信号。
2. “血脂正常就可以停药”——对于极高危人群，LDL-C达标是药物持续抑制的结果，停药后1-2个月即反弹。
3. “他汀伤肝”——临床发生率＜1%，规律监测下可控，且他汀减少的心梗死亡远超潜在肝损伤风险。
4. “保健品可替代药物”——红曲、植物甾醇最多降LDL-C 10%，无法撼动高危患者的风险曲线。
十、把数字落到你身上：一条可执行的自查路径
1. 抽血前夜禁食12 h，次日早8点前完成血脂四项；
2. 用官方风险评估小程序输入参数，得10年风险%；
3. 对照上文“红线”与“靶值”，确定自己所在分层；
4. 若需药物，带上化验单与风险报告，挂心血管或内分泌科，医生会依据指南给你一张“降脂路线图”；
5. 若暂不需药物，也务必在3-6个月后复测，一旦越过阈值，即刻启动治疗，不再观望。
十一、结语
血脂高到多少必须吃药？答案不是单一点，而是一条随风险升降的“动态标尺”。记住四个绝对门槛：LDL-C≥4.9 mmol/L、TG≥5.6 mmol/L、10年风险≥10%、已确诊ASCVD。只要跨过其中之一，药物就是延长寿命、降低事件的最有效武器；未跨过者，也请在生活方式干预后按时复测，因为血管斑块从不提前打招呼。把血脂数值压到目标以下，并长期维持，才是真正“治未病”的核心。
(吴俊俊 原阳县人民医院 心血管内科二病区 主管护师)
