一、把问题拆成三个更精确的子命题
“长期”究竟指多长？“阿司匹林”是多大剂量？“胃出血”是症状性出血还是内镜下糜烂？过去四十年累积的随机对照试验与真实世界研究一致表明，阿司匹林相关胃肠道损伤呈现清晰的量效—时效关系：剂量越高、疗程越久、合并危险因素越多，胃出血绝对风险从每年不足千分之一升至超过百分之三。厘清数字，才能判断个体是否值得承受这份风险以换取心脑血管获益。
二、阿司匹林如何突破胃黏膜的“碳酸氢盐屏障”
阿司匹林经口服吸收后，在肝内首过效应前即可在胃腔局部抑制环氧酶-1（COX-1），阻断前列腺素I₂与E₂合成。前列腺素对胃黏膜的保护体现在三处：刺激表面上皮细胞分泌碳酸氢盐、增加黏膜血流量、加速黏液-磷脂层更新。当前列腺素水平下降，胃酸、胃蛋白酶、胆盐与幽门螺杆菌（Hp）毒素的侵袭力相对增强，导致黏膜下微血管内血小板聚集功能受损，出血时间延长。与此同时，阿司匹林本身的酰基结构可直接穿透上皮细胞膜，造成离子漏出与细胞肿胀，形成局灶性糜烂。上述双重机制解释了为何胃镜检查可在无症状患者中发现多发瘀点、片状出血或平坦型糜烂。
三、流行病学给出的“出血概率表”
Meta分析汇总了逾二十万例受试者，结果显示：
• 安慰剂组的症状性胃出血发生率为每年0.1%–0.2%；
• 阿司匹林75–100 mg/日组上升至0.4%–0.6%；
• 阿司匹林300 mg/日组达1.2%–1.5%；
• 合并氯吡格雷、华法林或口服抗凝药时，可再增2–3倍。
若将“内镜下任何程度的胃黏膜出血”作为终点，则100 mg/日组一年暴露后的阳性率可达20%–30%，提示临床可见出血只是“冰山一角”。值得强调的是，绝对风险虽低，但阿司匹林常用于数百万级人群，微小百分比即可转化为绝对数量可观的住院、输血甚至死亡事件。
四、可量化的高危因素清单
1. 年龄≥60岁：每增加10岁，出血风险提高1.5倍；
2. 既往消化性溃疡或上消化道出血史：相对危险度（RR）3–4；
3. 合并使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、双联抗血小板（DAPT）、口服抗凝药：RR 2–3；
4. 幽门螺杆菌感染：根除前RR 2，根除后降至接近基线；
5. 男性、吸烟、每日饮酒>2标准杯、慢性肾病（eGFR<60 mL/min/1.73㎡）、肝硬化伴门脉高压：各增加1.2–1.8倍不等；
6. 同时使用糖皮质激素或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：协同抑制血小板功能，RR 1.5–2。
当高危因素≥2项，100 mg/日阿司匹林的年出血率即升至1.5%–2%，超过心血管获益阈值，必须启动胃黏膜保护策略或考虑停药。
五、低剂量是否“绝对安全”：75 mg的神话与现实
心血管预防领域常把75–100 mg称为“低剂量”，但胃黏膜损伤并不存在明确阈值。内镜研究证实，即使40 mg/日（低于市售最小规格）仍可显著减少前列腺素生成，只是幅度略轻。真实世界数据提示，75 mg与100 mg在胃出血发生率上无统计学差异；换言之，“剂量越低越安全”在小于100 mg区间并不成立。真正降低风险的有效路径是：在最低有效剂量基础上，叠加对高危人群的识别与保护，而非无限追求更小剂量。
六、胃黏膜保护策略的循证等级
1. 质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑20 mg/日、埃索美拉唑20 mg/日或泮托拉唑40 mg/日，可把症状性胃出血风险降低70%–80%，成本效益最佳；
2. 幽门螺杆菌根除：高危患者用药前筛查，阳性者给予标准四联10–14天，可把出血率降到接近无感染人群；
3. 组胺H₂受体拮抗剂：高剂量法莫替丁（40 mg bid）对糜烂性胃炎有效，但对胃溃疡预防弱于PPI，仅作为替代；
4. 前列腺素类似物：米索前列醇200 µg qid有效但腹痛、腹泻率高，临床已少用；
5. 钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）：伏诺拉生10–20 mg/日在亚洲人群显示与PPI等效，长期数据仍在积累。
对于年龄≥60岁或合并任一高危因素者，指南推荐“阿司匹林+PPI”固定组合，而非等到出现腹痛或黑便才补救。
七、出血后的处理与再挑战
一旦发生显性出血，立即停用阿司匹林，给予静脉PPI负荷剂量并行急诊胃镜检查。若见活动性溃疡伴Forrest I–IIb，予内镜下止血（肾上腺素注射+热凝或金属夹）。术后72小时评估心血管风险：
• 若患者为冠心病、支架术后或既往卒中，属于“血栓高风险”，在止血后第3–5天恢复阿司匹林单药，并联合PPI维持至少8周；
• 若仅为初级预防且无血栓事件史，可永久停用阿司匹林，改用其他心血管风险控制手段（降压、降脂、控糖）。
再出血率研究显示，继续阿司匹林+PPI组一年内复发率4%–5%，而永久停药组降至1%，但心血管事件增加2–3倍，提示“是否再挑战”取决于原发心血管危险度。
八、特殊人群的安全边际
1. 高龄≥75岁：若合并低体重（<50 kg）或肾功能不全，阿司匹林清除半衰期延长，宜选用PPI联合，并考虑减半剂量（50 mg/日），但需监测血小板聚集功能以确保抗栓效果；
2. 肝硬化伴静脉曲张：阿司匹林不增加首次出血率，但可使静脉曲张破裂后止血难度加大，建议在内镜套扎或β阻滞剂控制后再启用，并联合PPI；
3. 慢性肾病CKD 4–5期：血小板功能障碍与阿司匹林协同，出血风险翻倍，PPI亦需减量（奥美拉唑10 mg/日），避免镁、铝蓄积；
4. 合并口服抗凝药（NOAC或华法林）：原则上尽量缩短三联时限（≤1周），如需长期双联（阿司匹林+抗凝），PPI必须同步，且INR目标值或NOAC剂量按指南下调。
九、临床决策的“三步走”
第一步：评估心血管获益是否值得
• 既往心梗、缺血性卒中、支架、颈动脉内膜剥脱术：阿司匹林获益明确，推荐长期服用；
• 10年心血管风险≥10%且出血风险低：可考虑，但趋势趋于保守；
• 10年风险<10%：获益被出血抵消，不建议初级预防。
第二步：量化出血风险
使用HAS-BLED或CRUSADE评分，≥3分即高危，需PPI联合或停用。
第三步：动态监测
每6–12个月复查血红蛋白、便潜血、肾功、肝酶，出现不明原因贫血或黑便立即胃镜；教育患者识别黑便、晕厥、心悸等早期信号。
十、患者最常问的六个“如果”
1. 如果胃偶尔隐痛要不要停药？——先行胃镜，确认无溃疡即可继续，并加PPI；
2. 如果PPI长期用会骨折、肺炎？——低剂量（≤20 mg/日）连续5年骨折风险仅轻度升高，社区获得性肺炎无明确因果，获益远大于风险；
3. 如果换成肠溶片能否避免出血？——肠溶片仅减少胃局部刺激，系统性COX-1抑制依旧，出血率与普通片无差异；
4. 如果隔天吃100 mg是否安全？——隔日给药抗血小板聚集作用不连续，心血管保护减弱，胃出血风险也未显著降低，无推荐价值；
5. 如果同时吃胃黏膜保护的中药？——循证证据不足，不能替代PPI；
6. 如果高龄但心血管低危？——建议停阿司匹林，单用PPI无意义。
十一、结语
长期口服阿司匹林确实会增加胃出血风险，但这份风险可被量化、被预测、被预防。关键不在于“吃或不吃”，而在于“给谁吃、吃多少、吃多久、怎样保护”。75–100 mg/日的低剂量并不能为胃黏膜提供绝对安全区，年龄≥60岁或合并任一高危因素者，就应默认需要PPI联合；一旦出血，及时内镜止血并在权衡血栓风险后决定是否再挑战。把“胃出血”从恐惧转化为可管理的数字，把“心血管获益”从理论落实到个体化计算，才是阿司匹林长期应用真正的安全要义。
(吴俊俊 原阳县人民医院 心血管内科二病区 主管护师)
