克罗恩病（Crohn's Disease，CD）是一种原因不明的肠道炎症性疾病，主要累及末端回肠和邻近结肠，病程迁延，易反复发作，且难以治愈。其临床表现多样，包括腹痛、腹泻、黏液脓血便以及肠梗阻等。尽管药物治疗是克罗恩病的主要治疗手段，但在某些情况下，手术治疗成为必要的选择。本文将详细探讨克罗恩病的主要手术指征。
一、克罗恩病的手术治疗概述
克罗恩病的治疗策略通常包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。一般治疗主要关注患者的饮食和生活习惯，以减轻症状。药物治疗则针对病因进行，如使用柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪等药物。然而，当内科治疗无效或出现严重并发症时，手术治疗成为必要的选择。
手术治疗的目的主要是缓解或解除症状，改善生活质量，并防止疾病的进一步恶化。手术方式主要包括病变肠段切除等，具体手术方式需根据患者的具体情况和医生的判断来确定。需要注意的是，克罗恩病具有复发的倾向，手术后仍需持续的医学管理以控制疾病进展。
二、克罗恩病的主要手术指征
克罗恩病的主要手术指征包括以下几个方面：
1. 肠梗阻
肠梗阻是克罗恩病最常见的手术指征之一。大约30-40%的克罗恩病患者可能会经历肠梗阻，这通常是由于反复炎症导致的肠道狭窄。需要注意的是，应区分由炎症活动引起的功能性痉挛和由纤维狭窄引起的机械性梗阻。前者通常可以通过禁食和积极的内科治疗得到缓解，而后者则需要手术解除。
2. 肠瘘与脓肿形成
肠瘘是克罗恩病的特征性并发症之一，包括内瘘和外瘘。当肠瘘合并脓肿形成，或者内科治疗失败的瘘管，也是手术的指征。脓肿的形成可能增加感染的风险，因此需要及时进行手术干预。
3. 急性穿孔或不能控制的大量出血
急性穿孔和不能控制的大量出血是克罗恩病的紧急情况，需要立即进行手术治疗。穿孔可能导致严重感染和败血症，而大量出血则可能危及患者的生命。
4. 难以排除的癌肿
长期的克罗恩病可能增加肠道癌变的风险。在某些情况下，如果怀疑有癌变或难以排除癌肿的可能性，也可能需要进行手术。预防性切除在某些情况下被考虑，以降低癌变的风险。
5. 药物治疗无效
尽管药物治疗是克罗恩病的主要治疗手段，但在某些情况下，患者可能对药物治疗无反应或不能耐受药物治疗的副作用。此时，手术治疗成为必要的选择。
三、手术方式的选择
克罗恩病的手术方式主要包括病变肠段切除、捷径手术等。具体手术方式的选择需根据患者的具体情况和医生的判断来确定。
1. 病变肠段切除
病变肠段切除适用于肠管局限性病变的患者。通过切除病变肠段，可以解除症状，改善生活质量。然而，由于克罗恩病具有复发的倾向，手术后仍需持续的医学管理以控制疾病进展。
2. 捷径手术
捷径手术适用于老年、高危、全身一般情况较差、严重营养不良、病变广泛者。通过改变肠道的通路，可以绕开病变肠段，从而缓解或解除症状。然而，捷径手术可能导致一些并发症，如短肠综合征等，因此需要谨慎选择。
四、手术前后的注意事项
克罗恩病患者在手术前后需要注意以下事项：
1. 术前准备
术前准备包括营养支持、抗感染治疗等。营养不良是克罗恩病的突出表现之一，在需外科手术干预的患者中，营养不良状态会影响患者伤口愈合，并会增加手术后并发症的风险。因此，在肠道状态允许的情况下，可采用肠内营养改善身体营养状态以降低手术风险。此外，对于合并腹腔脓肿的患者，通常需要先使用抗生素和经皮引流，待感染得到控制后再进行手术。
2. 术后管理
术后管理包括伤口护理、营养支持、抗感染治疗等。手术后，患者需要密切关注伤口的愈合情况，避免感染等并发症的发生。同时，由于克罗恩病具有复发的倾向，手术后仍需持续的医学管理以控制疾病进展。营养支持在术后恢复中起着重要作用，可以帮助患者尽快恢复体力，提高生活质量。
五、克罗恩病的复发与预防
克罗恩病具有复发的倾向，手术后仍需持续的医学管理以控制疾病进展。预防复发的措施包括药物治疗、营养支持、生活方式的调整等。
1. 药物治疗
药物治疗是预防克罗恩病复发的重要手段。患者需要在医生的指导下，合理使用药物，控制病情，降低复发的风险。
2. 营养支持
营养支持在克罗恩病的治疗和预防复发中起着重要作用。患者需要关注自己的饮食习惯，保持营养均衡，避免暴饮暴食等不良饮食习惯。同时，对于营养不良的患者，需要采用肠内营养或肠外营养等方式进行营养支持。
3. 生活方式的调整
生活方式的调整也是预防克罗恩病复发的重要措施。患者需要保持规律的生活作息，避免熬夜、过度劳累等不良生活习惯。同时，适当的运动也有助于提高身体免疫力，预防疾病的复发。
六、克罗恩病手术治疗的展望
随着医疗技术的不断进步和手术方式的不断改进，克罗恩病手术治疗的效果也在不断提高。未来，随着对克罗恩病病因和发病机制的深入研究，我们有望找到更有效的治疗方法和预防措施，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。
七、结论
克罗恩病是一种原因不明的肠道炎症性疾病，具有病程迁延、易反复发作的特点。手术治疗在克罗恩病的治疗中起着重要作用，主要手术指征包括肠梗阻、肠瘘与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血、难以排除的癌肿以及药物治疗无效等。手术方式的选择需根据患者的具体情况和医生的判断来确定。手术后，患者需要持续的医学管理以控制疾病进展和预防复发。未来，随着医疗技术的不断进步和手术方式的不断改进，我们有望为克罗恩病患者带来更好的治疗效果和生活质量。
(王佳佳 郑州人民医院 普通外一科（胃肠、急腹症、疝） 主治医师)
