心脏，这个人体最精密的“发动机”，其内部的瓣膜如同精密调控的阀门，保障着血液的单向流动。二尖瓣，作为左心房与左心室之间的“守门人”，一旦出现问题，就会导致血液反流，影响心脏的正常功能。随着医学技术的不断进步，胸腔镜下二尖瓣微整形——一种精细、微创的手术技术，正成为治疗二尖瓣病变的新选择。
一、认识胸腔镜下二尖瓣微整形：心脏的“精密维修”
1. 什么是胸腔镜下二尖瓣微整形？
胸腔镜下二尖瓣微整形，又称胸腔镜下微创二尖瓣成形术，是一种利用胸腔镜技术，在直视下对二尖瓣进行精细修复的手术。与传统的开胸手术相比，这种手术具有切口小、出血少、恢复快、美容效果好等优点。手术过程中，医生通过电视胸腔镜的辅助，能够清晰地看到二尖瓣的全貌，从而进行精确的修复操作。
2. 适应症：哪些情况适合进行胸腔镜下二尖瓣微整形？
胸腔镜下二尖瓣微整形的适应症与传统开胸手术相似，主要包括：
- 二尖瓣脱垂伴重度反流：二尖瓣瓣叶在心脏收缩时脱入左心房，导致血液反流。
- 二尖瓣松弛综合症（Barlow病）：二尖瓣瓣叶和腱索异常松弛，导致瓣膜关闭不全。
- 多种病因所致二尖瓣重度关闭不全：如感染性心内膜炎、先天性二尖瓣病变等。
然而，并非所有患者都适合进行这种手术。以下情况属于禁忌症：
- 术前超声心动图发现二尖瓣瓣环严重钙化者：钙化会影响瓣环的收缩和舒张功能，增加手术难度。
- 严重胸廓畸形：胸廓畸形会影响手术视野和操作空间。
- 右胸手术史胸腔广泛粘连者：胸腔粘连会增加手术风险，影响手术效果。
- 严重外周动脉粥样硬化或动静脉畸形患者：这类患者血管条件差，不利于体外循环的建立。
- 合并严重冠脉病变者：严重冠脉病变需要同期进行冠脉搭桥手术。
- 术前胸部CT发现升主动脉严重钙化：升主动脉钙化会影响体外循环的插管和阻断。
- 严重肺动脉高压患者：肺动脉高压会增加手术风险和术后并发症的发生率。
二、手术过程：胸腔镜下的“精雕细琢”
1. 术前准备
在进行胸腔镜下二尖瓣微整形之前，医生会对患者进行全面的评估，包括身体状况、手术必要性和可行性等方面的评估。患者需要进行一系列的检查，如血常规、尿常规、心电图、胸部X线、超声心动图等，以确保身体状况能够承受手术。
2. 手术步骤
手术一般在全麻体外循环下进行，具体步骤如下：
- 切口选择：于右前胸骨旁第4肋间隙做一小切口，长度约为4cm～5cm。此切口位置隐蔽，美容效果好。
- 体外循环建立：通过股动静脉插管建立体外循环，股静脉插管至右房上腔静脉开口水平。体外循环可以保障术中全流量转流，确保手术安全。
- 二尖瓣暴露：打开心包并牵拉固定，右侧第5肋间腋后线打洞放置CO₂充气管，右侧第2肋间腋前线处打洞放置电视胸腔镜光源及摄像头，右侧第2肋间腋后线打洞放置主动脉阻断钳。通过房间沟切口进入左心房，充分暴露二尖瓣。
- 成形术实施：根据病情需要进行二尖瓣成形术。常见的成形术方式包括后叶楔形切除并缝合、前叶楔形切除并缝合、人工腱索缝合、裂缺缝合、“缘对缘”缝合、腱索转移等。所有患者均加用人工“C”型纤维软环固定瓣环，以恢复二尖瓣的正常功能。
- 成形环缝合并观察：测量成形环的大小，选择合适的成形环缝至二尖瓣瓣环上。通过注水试验观察有无明显反流现象，确保手术效果。
- 心脏复跳及停机处理：开放主动脉，心脏复跳。术中超声心电图证实疗效满意、循环平稳后进行停机处理。
- 关胸：心包有效固定，放置胸腔引流管，拔出股动脉、股静脉插管以及右侧颈内静脉插管，逐层关胸。
3. 手术优势
- 切口小、出血少：切口长度约为4cm～5cm，位于较为隐蔽的乳缘下，出血量少，常常手术结束仅用了一块纱布。
- 恢复快：由于微创手术保留了胸廓的完整性，胸骨稳定性良好，对呼吸功能影响小，利于患者的早期活动和术后恢复。
- 美容效果好：切口位置隐蔽，术后瘢痕小，符合美容需求。
- 手术视野清晰：通过电视胸腔镜的辅助，手术视野更加广阔，显露更加清晰，操作更加简便，提高了手术的安全性。
三、术后护理：细致入微的“守护”
1. 呼吸系统护理
手术为了有一个较好的手术视野，往往将右肺推至非手术野部位；术中通气采用单肺通气，以左肺通气为主。因此，术后应着重加强呼吸系统方面的护理：
- 呼吸机的运用：术后常规留置气管插管，呼吸机模式多采用压控模式，加PEEP的使用。患者术后返回ICU后给予呼吸机辅助呼吸，需严密监测患者的指脉氧饱和度，返回ICU后半小时检测动脉血气分析，依据动脉血气分析，动态调整呼吸机参数。
- 术后床旁胸片检查：通过床旁胸片检查了解肺部情况，及时发现肺部并发症。
- 加强术后体疗：鼓励患者有效咳嗽、深呼吸，促进肺部扩张和痰液排出。
- 加强引流管护理：保持胸腔引流管的通畅，准确记录引流液的量、颜色和性质。
- 鼓励早期下床活动：早期下床活动有助于促进肺部功能和全身血液循环的恢复。
2. 其他护理要点
- 加强营养支持：术后饮食应以低盐、低脂、高纤维为主，避免加重心脏负担。多摄入富含维生素和矿物质的新鲜蔬菜、水果，有助于增强免疫力和促进恢复。
- 保持大便通畅：保持大便通畅，避免用力排便增加心脏负担。
- 心理支持：术后患者可能会因疼痛、活动受限等原因产生焦虑、抑郁等情绪，家属和医护人员应给予充分的心理支持。
四、康复建议：重拾健康生活的“钥匙”
1. 定期复查
术后初期应按照医生建议进行心电图、超声心动图等检查，监测心脏功能和瓣膜状况。随着恢复情况稳定，复查频率可逐渐减少，但仍需保持每年至少一次的全面检查。复查过程中如发现异常，应及时调整治疗方案，避免病情恶化。
2. 合理饮食
术后饮食应以低盐、低脂、高纤维为主，避免加重心脏负担。减少高盐食物的摄入有助于控制血压，降低心脏负荷。多摄入富含维生素和矿物质的新鲜蔬菜、水果，有助于增强免疫力和促进恢复。同时，避免暴饮暴食，保持适量饮食，防止体重过快增加。
3. 适度运动
术后适度运动有助于增强心肺功能，促进血液循环，但需避免剧烈运动。初期可从散步、太极拳等低强度运动开始，逐渐增加运动量。运动过程中应注意监测心率，避免过度劳累。运动前应咨询医生，制定适合的运动计划，确保安全有效。
4. 保持良好心态
术后保持良好的心理状态对恢复至关重要。积极乐观的心态有助于减轻焦虑和压力，促进身体康复。可通过与家人朋友交流、参加兴趣活动等方式调节情绪。避免过度紧张和担忧，保持平和的心态，有助于提高免疫力和促进心脏功能的恢复。
5. 避免感染
术后需特别注意预防感染，尤其是呼吸道和口腔感染。保持个人卫生，勤洗手，避免接触感染源。定期进行口腔检查，保持口腔清洁，防止细菌感染。在流感季节或传染病高发期，尽量避免前往人群密集场所。
五、结语：胸腔镜下二尖瓣微整形，让心脏“焕新”
胸腔镜下二尖瓣微整形作为一种精细、微创的手术技术，为二尖瓣病变患者提供了一种新的治疗选择。通过精确的手术操作和细致的术后护理，患者能够重拾健康的生活状态。然而，手术并非一劳永逸，术后的康复和保养同样重要。让我们共同守护心脏的健康，让每一次心跳都充满力量！
(毛佳 郑州大学附属郑州中心医院 麻醉与围术期医学科 主治医师/麻醉医生)
