一、重型颅脑损伤的基本概念
重型颅脑损伤（Severe Traumatic Brain Injury,sTBI）是指因外力作用导致脑组织严重受损，常伴随意识障碍（如昏迷）、神经功能缺损，甚至危及生命。其诊断标准通常包括：
格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分（昏迷状态）
瞳孔异常变化（如散大、不等大、对光反射消失）
影像学检查（CT/MRI）显示严重脑挫裂伤、颅内血肿或脑疝
昏迷和瞳孔变化是重型颅脑损伤的重要临床征象，早期识别可显著提高救治成功率。
二、昏迷与重型颅脑损伤的关系
1.昏迷的定义及分级
昏迷是指患者无法被唤醒，对外界刺激无意识反应的状态。根据GCS评分：
13-15分：轻度损伤（清醒或嗜睡）
9-12分：中度损伤（昏睡或模糊）
≤8分：重型损伤（昏迷）
2.昏迷的常见原因
脑干损伤：直接影响觉醒系统（如网状激活系统）。
广泛脑挫裂伤或弥漫性轴索损伤（DAI）：导致神经元功能广泛抑制。
颅内压升高（ICP>20mmHg）：压迫脑组织，影响血流和氧供。
3.昏迷的临床意义
持续时间越长，预后越差：昏迷>6小时提示严重脑损伤，>24小时死亡率显著上升。
伴随症状提示病情恶化：如抽搐、去大脑强直（四肢伸直）等。
三、瞳孔变化与重型颅脑损伤的关系
瞳孔由动眼神经（Ⅲ）和交感神经支配，其变化可反映脑干功能状态。
1.常见异常瞳孔表现
|瞳孔表现|可能原因|临床意义|
|--------------------|----------------------------------|----------------------------------|
|双侧瞳孔散大|脑疝晚期、严重缺氧或脑死亡|预后极差，需紧急干预|
|双侧瞳孔缩小|脑桥出血或阿片类药物中毒|需鉴别药物影响与脑干损伤|
|一侧瞳孔散大|同侧颞叶钩回疝（天幕疝）|提示颅内压急剧升高，需紧急手术|
|瞳孔不等大|动眼神经受压或中脑损伤|需结合影像学判断血肿或脑疝|
|对光反射消失|中脑或动眼神经受损|提示脑干功能严重障碍|
2.瞳孔变化的机制
天幕疝（钩回疝）：颞叶内侧结构下移压迫动眼神经，导致同侧瞳孔散大。
脑干受压：中脑缺血或出血可影响瞳孔调节中枢。
交感神经通路受损：如Horner综合征（瞳孔缩小、眼睑下垂）。
四、昏迷+瞳孔变化：提示哪些紧急情况？
1.急性颅内血肿（硬膜外/硬膜下血肿）
典型表现：昏迷→短暂清醒→再次昏迷（“中间清醒期”），伴瞳孔散大。
处理：需紧急开颅清除血肿。
2.脑疝（最危急！）
小脑幕切迹疝：一侧瞳孔散大+对侧肢体偏瘫。
枕骨大孔疝：呼吸骤停+双侧瞳孔散大（常猝死）。
3.弥漫性轴索损伤（DAI）
机制：旋转外力导致脑白质广泛撕裂。
表现：持续昏迷+瞳孔大小多变，CT可能未见明显出血。
4.脑干原发性损伤
表现：深昏迷、瞳孔固定、生命体征不稳（血压波动、呼吸异常）。
五、如何快速评估与急救？
1.现场初步判断
检查意识：呼叫、疼痛刺激（如压眶）。
观察瞳孔：用手电筒照射，对比双侧大小及对光反射。
监测生命体征：呼吸、脉搏、血压。
2.急诊处理流程
稳定气道：气管插管（GCS≤8分必需）。
降低颅内压：甘露醇或高渗盐水静滴。
影像学检查：头颅CT优先，明确血肿或脑疝。
神经外科会诊：必要时紧急手术减压。
3.长期管理要点
控制颅内压：持续监测ICP，维持脑灌注压（CPP>60mmHg）。
预防并发症：如肺部感染、深静脉血栓。
康复干预：高压氧、促醒治疗（如右美托咪定）。
六、总结
昏迷和瞳孔变化是重型颅脑损伤的红色警报，尤其瞳孔散大提示脑疝可能，需分秒必争救治。早期识别、快速影像评估及多学科协作（急诊、神经外科、ICU）是改善预后的关键。公众应提高对头部外伤的警惕性，避免延误治疗时机。
(周新平 焦作市第五人民医院 神经外科)
