“妈妈，我什么时候能不用这个‘大盒子’呼吸？”一名8岁患儿在病房里小声问母亲，他因重症肺炎合并呼吸衰竭已依赖呼吸机两周。这样的场景在儿科重症监护室（PICU）并不少见——长期机械通气不仅增加感染风险，还会导致呼吸肌萎缩、膈肌功能障碍，甚至引发“呼吸机依赖综合征”。如何科学、安全地帮助孩子脱离呼吸机？本文将从脱机评估、训练方法到家庭护理，为家长提供一套系统化的“脱机指南”。
一、呼吸机依赖的“隐形陷阱”：为何孩子离不开机器？
呼吸机本应是危重患儿的“生命支持”，但若使用超过72小时，可能触发一系列生理和心理的依赖机制：
1. 呼吸肌“用进废退”
· 长期机械通气会抑制膈肌（主要呼吸肌）的电活动，导致膈肌萎缩（厚度每周减少约6%）。
· 辅助通气模式下，患儿自主呼吸努力减少，呼吸肌力量下降（最大吸气压可降低30%-50%）。
2. 中枢神经系统“适应性改变”
· 呼吸中枢对二氧化碳（CO₂）的敏感性降低（需更高CO₂水平才能触发呼吸驱动）。
· 形成“呼吸机-大脑”负反馈循环：患儿习惯呼吸机“代劳”，自主呼吸意愿减弱。
3. 心理性依赖“恶性循环”
· 恐惧：对“无法呼吸”的焦虑（尤其曾经历呼吸困难的患儿）。
· 行为退缩：依赖呼吸机作为“安全屏障”，拒绝尝试自主呼吸。
临床数据：在PICU中，约20%-30%的机械通气患儿会出现脱机困难，其中10%需延长通气时间超过21天。
二、脱机“黄金窗口期”：抓住这3个关键信号
脱机并非越早越好，需综合评估患儿的生理储备和病情稳定性。以下3项指标是判断“可脱机”的核心依据：
1. 原发病控制“达标”
· 感染：体温正常48小时以上，血常规+C反应蛋白（CRP）恢复正常。
· 肺部病变：胸片或CT显示肺实变、胸腔积液等明显吸收。
· 循环稳定：无需血管活性药物维持血压，乳酸水平＜2mmol/L。
2. 呼吸功能“储备充足”
· 氧合指标：
· 吸入氧浓度（FiO₂）≤0.4时，动脉血氧分压（PaO₂）≥60mmHg。
· 氧合指数（OI=FiO₂×平均气道压×100/PaO₂）＜8。
· 通气指标：
· 自主呼吸频率＜35次/分钟（1-12月婴儿）或＜30次/分钟（1岁以上儿童）。
· 呼气末正压（PEEP）≤5cmH₂O，压力支持（PS）≤8cmH₂O。
3. 脱机试验“通关”
· 自主呼吸试验（SBT）：
· 方法：将呼吸机模式改为“压力支持通气（PSV）0cmH₂O+PEEP 5cmH₂O”，持续30-120分钟。
· 成功标准：无呼吸窘迫（无鼻翼扇动、三凹征）、血氧饱和度（SpO₂）≥90%、心率＜140次/分钟、无烦躁不安。
· 膈肌超声评估：
· 测量膈肌移动度（正常值＞1.5cm）和增厚率（正常值＞30%），若达标提示膈肌功能恢复。
三、科学脱机“3步训练法”：从“机器辅助”到“自由呼吸”
脱机需循序渐进，通过降低呼吸机支持水平→间歇性自主呼吸→完全脱机的阶梯式训练，帮助患儿重建呼吸功能。
1. 第一步：呼吸肌“热身运动”（3-5天）
· 目标：增强膈肌和肋间肌力量，减少呼吸机依赖。
· 方法：
· 同步间歇指令通气（SIMV）：设定较低的指令频率（如8-10次/分钟），鼓励患儿自主呼吸。
· 膈肌起搏治疗：通过电极刺激膈神经（频率10-30Hz），诱发膈肌收缩（每日2次，每次20分钟）。
· 呼吸操：
· 吹气球：锻炼呼气肌（每日3组，每组5次）。
· 缩唇呼吸：吸气2秒→缩唇呼气4秒（改善气道阻力）。
2. 第二步：自主呼吸“实战演练”（1-2周）
· 目标：延长自主呼吸时间，适应“无机器辅助”状态。
· 方法：
· T管试验：断开呼吸机，连接T型管，给予湿化氧气（FiO₂ 0.3-0.4），初始10分钟/次，逐渐延长至2小时。
· 压力支持通气（PSV）递减法：
· 初始PS 8cmH₂O，每日降低2cmH₂O，直至PS 0cmH₂O。
· 若患儿出现呼吸窘迫，立即恢复原支持水平。
3. 第三步：完全脱机“冲刺阶段”（3-7天）
· 目标：实现24小时无呼吸机辅助呼吸。
· 方法：
· 夜间脱机：先尝试白天脱机，待适应后逐步延长夜间脱机时间。
· 无创通气过渡：对高危患儿（如神经肌肉疾病），可短期使用无创正压通气（NIPPV）预防再插管。
· 心理支持：
· 家长陪伴：在脱机过程中握着孩子的手，给予安全感。
· 奖励机制：用贴纸、小玩具鼓励孩子配合训练。
四、家庭护理“4大要点”：巩固脱机成果
成功脱机后，家庭护理是预防“二次插管”的关键。家长需掌握以下技能：
1. 监测呼吸“3看1听”
· 看：胸廓起伏是否对称、呼吸频率是否平稳（1-12月婴儿30-40次/分钟，1岁以上20-30次/分钟）。
· 听：呼吸音是否清晰（若出现哮鸣音或痰鸣音，提示气道阻塞）。
2. 预防感染“3道防线”
· 手卫生：接触孩子前后用肥皂洗手或使用免洗消毒液。
· 环境清洁：每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、玩具，保持室内湿度50%-60%。
· 避免交叉感染：不去人群密集场所，家庭成员感冒时佩戴口罩。
3. 营养支持“高蛋白+易消化”
· 能量需求：脱机期患儿每日热量需求为80-100kcal/kg（高于普通儿童）。
· 饮食建议：
· 优先选择鸡蛋、鱼肉、豆腐等优质蛋白。
· 避免油腻、辛辣食物（减少胃肠道负担）。
4. 紧急情况“3步处理”
· 呼吸困难：立即取半卧位，给予氧气吸入（若家中有制氧机），并联系急救。
· 意识改变：若患儿嗜睡或烦躁，可能是CO₂潴留，需紧急就医。
· 痰液堵塞：鼓励患儿咳嗽，若无效，可轻拍背部（从下至上，从外至内）协助排痰。
从“机器依赖”到“自由呼吸”，是一场需要耐心与科学的“持久战”。每一次成功的自主呼吸，都是孩子向健康迈出的坚实一步；每一份家长的细心守护，都是孩子重获新生的温暖力量。记住：脱机不是终点，而是新生活的起点——当孩子终于摆脱呼吸机的束缚，那第一声清脆的啼哭，便是对生命最动人的礼赞。
(陈晓红 郑州大学第三附属医院 儿童重症监护科 主管护师)
