“医生！我丈夫肚子痛得满地打滚，可突然就不疼了，现在脸色煞白……”这样的描述常让急诊医生心头一紧——从剧烈腹痛到异常平静，往往是肠管扭转坏死、毒素入血的“死亡预告”。这种进展迅猛的急腹症，若未在6小时内手术干预，死亡率可飙升至80%。本文将揭秘肠扭转坏死的致命机制，解析“疼痛-平静”背后的生死转折，并指导公众如何识别这一“沉默的杀手”。
一、肠扭转：肠道的“致命打结”
肠扭转是肠管沿其系膜轴发生360度以上旋转的机械性梗阻，如同给肠道“打结”，导致血流中断、肠管坏死和毒素风暴。其凶险性源于三个特征：
1. 解剖陷阱：肠道的“脆弱结构”
· 乙状结肠：因冗长、系膜短且活动度大，占肠扭转的50%-60%（常见于老年人便秘患者）。
· 小肠：多因肠粘连或肠袢冗长导致扭转（常见于腹部手术史或饱餐后剧烈运动者）。
· 盲肠：先天性移动盲肠或妊娠子宫压迫可诱发（孕妇需高度警惕）。
2. 病理进程：从“可逆”到“不可逆”的6小时窗口
· 0-2小时：肠管单纯扭转，静脉回流受阻，肠壁充血水肿（患者感阵发性绞痛）。
· 2-4小时：动脉供血中断，肠管由粉红变为暗紫（出现持续性腹痛伴呕吐）。
· 4-6小时：肠管全层坏死，肠壁失去张力（腹痛突然缓解，但实为肠管麻痹）。
· ＞6小时：细菌毒素入血引发脓毒症、多器官衰竭（死亡率呈指数级上升）。
临床数据：乙状结肠扭转患者若在症状出现6小时内手术，肠管存活率达90%；超过12小时则不足30%。
3. “死亡平静期”的真相：麻痹性假象掩盖致命危机
当肠管完全坏死后，神经末梢被破坏，疼痛信号传导中断，患者会误以为“病情好转”。实际上，此时：
· 肠壁通透性增加，肠道细菌（如大肠杆菌、产气荚膜梭菌）及毒素（内毒素、肠肽）大量入血。
· 引发“全身炎症反应综合征”（SIRS），导致血压骤降、凝血功能障碍、急性肾损伤。
· 最终发展为“脓毒性休克”，患者可能在数小时内死亡。
典型案例：一名65岁男性因便秘3天突发下腹绞痛，2小时后疼痛突然消失并要求出院。回家后出现意识模糊、少尿，送医时已休克，术中发现乙状结肠扭转坏死伴腹腔积脓2000ml——虽全力抢救，仍因多器官衰竭死亡。
二、识别“死亡平静期”：警惕三大危险信号
肠扭转的早期症状与普通胃肠炎相似，但以下特征需高度警惕：
1. 疼痛模式：“绞痛-持续痛-突然不痛”三阶段
· 初始绞痛：肠管痉挛性收缩，疼痛呈阵发性加剧（常被误认为“胃痛”）。
· 持续痛：肠管缺血后转为持续性胀痛（患者辗转反侧，无法平卧）。
· 突然不痛：肠管全层坏死后疼痛消失（此时已错过最佳手术时机）。
2. 伴随症状：“呕吐+腹胀+停止排气排便”
· 呕吐物早期为胃内容物，晚期呈粪臭味（提示肠梗阻低位）。
· 腹胀呈不对称性隆起（扭转部位膨隆明显）。
· 完全性肠梗阻后，患者停止排气排便（但需与单纯便秘鉴别）。
3. 高危人群画像
· 老年人：便秘、肠道动力差（乙状结肠扭转最常见）。
· 孕妇：子宫压迫导致盲肠扭转（多发生于妊娠中期）。
· 术后患者：腹部手术粘连增加小肠扭转风险。
· 饱餐后剧烈运动者：小肠冗长者易发生“肠系膜根部扭转”。
三、生死时速：从症状出现到手术的“黄金6小时”
肠扭转的治疗原则是尽早复位、切除坏死肠管，流程需分秒必争：
1. 急诊室“10分钟快速评估”
· 查体：腹部压痛反跳痛（腹膜刺激征）、肠鸣音消失（提示肠管麻痹）。
· 检查：立位腹平片（“咖啡豆征”提示乙状结肠扭转）、CT血管造影（CTA显示肠管“漩涡征”）。
· 实验室：血常规（白细胞＞15×10⁹/L）、乳酸（＞4mmol/L提示休克）、D-二聚体（升高提示肠缺血）。
2. 手术室“三步救命术”
· 第一步：解除扭转：
· 乙状结肠扭转：经肛门插入肛管或结肠镜减压（部分患者可避免开腹）。
· 小肠扭转：直接手法复位（需在全麻下操作，避免肠管撕裂）。
· 第二步：评估肠管活力：
· 观察肠管颜色（粉红→暗紫→黑色）、蠕动（存在→消失）、动脉搏动（可触及→消失）。
· 注射荧光素钠后用红外线观察肠管荧光（无荧光提示坏死）。
· 第三步：切除坏死肠管：
· 切除范围需超过坏死边缘5cm（防止残留毒素吸收）。
· 吻合肠管时确保血供良好（避免术后吻合口瘘）。
3. ICU“24小时生命支持”
· 抗感染：广谱抗生素（如亚胺培南）+抗真菌药（如氟康唑）。
· 抗休克：去甲肾上腺素维持血压，人血白蛋白纠正低蛋白血症。
· 连续肾脏替代治疗（CRRT）：清除炎症因子和肌酐。
四、社会认知革新：打破三大误区
误区1：“腹痛忍忍就过去了”
· 真相：肠扭转的腹痛是“求救信号”，忍耐会导致肠管坏死。
误区2：“疼痛缓解就是好了”
· 真相：突然不痛可能是肠管麻痹，需立即就医排查。
误区3：“老年人腹痛不剧烈”
· 真相：老年人痛觉敏感度下降，可能仅表现为腹胀或意识模糊。
当剧烈腹痛突然“神奇消失”，当患者从辗转反侧变得异常安静——这绝不是病情好转的征兆，而是肠道在死亡前的“最后沉默”。记住这个关键时间节点：从腹痛发作到手术不超过6小时。每一次及时的腹部CT检查，每一台争分夺秒的急诊手术，都是在与死神争夺生命的主动权。毕竟，在肠扭转坏死的面前，时间从来不会宽容，而多等待一秒，就可能多一个家庭陷入永远的遗憾。
(谭梦菲 郑州大学第三附属医院 儿童重症监护科 主管护师)
