"妈妈，我什么时候能不用这个大机器睡觉？"在儿童重症监护室（PICU），8岁的白血病患儿小雨望着床头的呼吸机，声音里满是期待。她因肺部感染合并呼吸衰竭，已依赖有创呼吸机辅助通气28天。像小雨这样的孩子并非个例——据统计，我国儿科ICU中约15%的患儿需要机械通气支持，其中30%会出现"呼吸机依赖"，脱机时间延长不仅增加呼吸机相关性肺炎（VAP）风险，还可能引发呼吸肌萎缩、膈肌功能障碍等严重并发症。如何科学开展脱机训练，帮助孩子重获自主呼吸能力？这需要医患携手跨越三道"生命关卡"。
第一关：精准评估——判断孩子是否"准备好了"
脱机训练不是"突然拔管"，而是基于严密评估的渐进过程。儿科医生会通过"脱机筛查四步法"判断时机：
1. 病因解除：清除呼吸衰竭的"根源"
· 感染控制：血培养转阴、肺部影像学吸收、C反应蛋白（CRP）降至正常2倍以下。
· 原发病稳定：如先天性心脏病患儿术后无残余分流，神经肌肉疾病患儿无急性发作。
· 案例：3岁哮喘持续状态患儿小杰，在雾化吸入+全身激素治疗72小时后，呼气峰流速（PEF）恢复至预计值80%，才启动脱机训练。
2. 呼吸力学达标：让肺"有力量"工作
· 关键指标：
· 浅快呼吸指数（RSBI）=呼吸频率（次/分）/潮气量（ml）≤105（儿童标准）。
· 最大吸气压力（MIP）≥-20cmH₂O（反映呼吸肌力量）。
· 自主呼吸试验（SBT）耐受：脱离呼吸机30-120分钟，血氧饱和度（SpO₂）≥90%，心率波动＜20次/分。
· 特殊工具：儿童专用呼吸力学监测仪可实时显示跨肺压、呼吸功等数据，辅助判断。
3. 营养与代谢支持：为脱机提供"能量燃料"
· 能量需求：机械通气患儿每日热量需求达80-100kcal/kg（正常儿童60-70kcal/kg）。
· 蛋白质补充：1.5-2.0g/(kg·d)以防止呼吸肌蛋白分解。
· 营养途径：
· 早期：肠内营养（鼻胃管/鼻空肠管）联合肠外营养（PN）。
· 脱机期：逐步过渡至经口饮食，优先选择高蛋白、易消化食物（如鸡蛋羹、鱼肉泥）。
第二关：科学训练——从"机器辅助"到"自主呼吸"的渐进过渡
脱机训练需遵循"最小辅助原则"，通过三步法逐步降低呼吸机支持力度：
1. 同步间歇指令通气（SIMV）模式：让呼吸肌"热身"
· 原理：呼吸机按预设频率提供强制通气，其余时间允许患儿自主呼吸。
· 参数设置：
· 初始频率：接近患儿自主呼吸频率（如婴儿40-50次/分，儿童20-30次/分）。
· 每周降低频率2-4次/分，直至降至4-6次/分（接近撤机阈值）。
· 效果：研究显示，SIMV模式可使脱机时间缩短30%，呼吸肌疲劳发生率降低45%。
2. 压力支持通气（PSV）模式：给呼吸肌"减负"
· 原理：患儿吸气时呼吸机提供恒定压力支持，减少呼吸做功。
· 参数调整：
· 初始压力：8-10cmH₂O（根据患儿舒适度调整）。
· 每日降低1-2cmH₂O，直至压力≤5cmH₂O且患儿耐受良好。
· 案例：5岁支气管肺发育不良患儿小萱，通过PSV模式训练10天后，成功脱离呼吸机。
3. T管试验：模拟"脱机状态"的终极考验
· 操作：将T型管连接于气管插管，让患儿完全自主呼吸，通过加温湿化氧源维持氧合。
· 观察指标：
· 持续耐受时间：从初始15分钟逐步延长至2小时。
· 血气分析：PaO₂≥60mmHg，PaCO₂≤50mmHg，pH 7.35-7.45。
· 成功标准：连续3次T管试验通过，且无呼吸窘迫表现（如鼻翼扇动、三凹征）。
第三关：家庭延续——把"ICU训练"带回家
脱机成功不代表治疗结束，家庭护理是巩固疗效的关键环节：
1. 呼吸功能锻炼：游戏化的"肺康复"
· 吹气球训练：选择直径10-15cm的气球，每日吹3组，每组10次（适合学龄期儿童）。
· 缩唇呼吸：用鼻子吸气，撅嘴如吹口哨般缓慢呼气（呼气时间是吸气2倍），每日5分钟。
· 腹式呼吸：仰卧位放书本于腹部，吸气时顶起书本，呼气时下降，增强膈肌力量。
2. 预防感染：筑起呼吸道"防护墙"
· 手卫生：教会孩子"七步洗手法"，接触呼吸道分泌物后立即洗手。
· 环境管理：每日通风2次，每次30分钟；避免使用毛绒玩具、地毯等易积尘物品。
· 疫苗接种：按时接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗，降低感染风险。
3. 心理支持：化解"机器依赖"的心理阴影
· 认知行为疗法：通过绘本、动画解释呼吸机作用，减少恐惧（如《小熊的呼吸机朋友》）。
· 家庭参与：让父母参与脱机训练，如协助记录呼吸频率、鼓励孩子完成锻炼任务。
· 案例：10岁白血病患儿小浩在心理医生引导下，将呼吸机比作"超级英雄装备"，脱机后主动教其他小朋友做呼吸操。
从PICU的呼吸机到家庭的自由呼吸，这场"生命接力"需要医护的精准评估、科学的训练方案，更需要家庭的耐心陪伴。当孩子再次发出清脆的笑声，当监护仪上的呼吸波形变为规律的自主呼吸，我们知道：脱机不仅是摆脱机器，更是帮助孩子重获对生命的掌控权。每一个成功脱机的故事背后，都是医患共同书写的生命奇迹——因为对于儿童而言，能自由呼吸的每一刻，都是最珍贵的成长礼物。
(张陆迪 郑州大学第三附属医院 儿童重症监护科 主管护师)
