小儿病毒性心肌炎是一种小儿常见的后天性心脏病，是由于病毒侵犯心脏所致的局灶性或弥漫性心肌间质性炎性浸润和心肌纤维的变性或坏死性病变，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。该病在学龄及学龄前儿童中较为多发，对儿童的健康构成严重威胁。下面我将详细介绍小儿病毒性心肌炎的发病原因、症状表现、诊断方法、治疗方法以及预防措施，以帮助家长更好地了解和预防这一疾病。
一、发病原因
小儿病毒性心肌炎是由病毒侵犯心肌引起的，引起该病的病毒种类甚多，常见的有柯萨奇病毒（A组和B组）、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感病毒和副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。其中以柯萨奇病毒B组1～5型最常见。
病毒的致病力和患儿的易感性都与发病和病情轻重有关。发病机制目前研究主要集中在两个方面：
1. 病毒的直接作用：病毒可直接侵犯心肌纤维，引起心肌细胞的变性或坏死性病变。通过柯萨奇病毒感染小鼠急性心肌炎实验研究，发现病毒至少有两种与心肌损伤相关的机理，一种是病毒的溶细胞作用，另一种是病毒诱导产生的细胞毒T淋巴细胞（CTL）对感染的心肌细胞的杀伤作用。
2. 免疫反应：美国和日本的一些学者研究证实，病毒性心肌炎的细胞免疫起主导作用，病毒的局部作用次之。受亲心脏性柯萨奇B病毒感染后，脾脏受刺激可产生自家反应性、溶细胞性T淋巴细胞，此种细胞对作为抗原的心肌细胞有自体免疫作用，对已受感染和未受感染的心肌细胞都有溶解作用，引起广泛病变和细胞坏死。此外，还有自然杀伤细胞也参与了心肌细胞的溶解。
二、症状表现
小儿病毒性心肌炎的临床表现常取决于病变的范围和严重程度，症状轻重相差悬殊。以下是该病的主要症状表现：
1. 前驱症状：发病前1～3周内有上呼吸道感染、腹泻、呕吐、腹痛、发热等前驱症状。据报道，40%～80%病毒性心肌炎患者有上呼吸道感染或腹泻等先驱病毒感染史。
2. 心肌受累症状：乏力、心前区不适、心悸、胸闷、长出气、头晕，严重者可致心力衰竭或心脑综合征。
3. 晚期症状：面色苍白、乏力、多汗、厌食、恶心、呕吐、上腹部不适；症状严重时可有水肿、气促、活动受限，突发心力衰竭、肺水肿等。
4. 相关症状：心电图异常、叹气后舒服、气短、胸闷、乏力、舒张期奔马律、面色苍白、收缩期杂音、拒食、乏力气短、心跳过速等。
根据病情轻重，可分为轻型、重型和不同类型：
· 轻型：可无自觉症状，或表现为乏力、多汗、心悸、气短、胸闷、头晕、面色苍白。体征包括心动过速（或过缓）、第1心音低钝，时有舒张期奔马律和第3、4心音，心尖区轻度收缩期杂音及各种心律失常（以期前收缩多见）。
· 重型：起病较急，可表现为心力衰竭和（或）心源性休克，严重心律失常，也可发生猝死。重型可分为急性泵衰竭引起的心力衰竭型、房性心动过速型、室性心动过速型等。
三、诊断方法
小儿病毒性心肌炎的诊断主要依据临床表现、心电图、实验室检查以及病毒学检查。以下是具体的诊断步骤和依据：
1. 临床诊断依据：
o 主要指标：急慢性心功能不全或心脑综合征；有奔马律和心包炎表现；心脏扩大；心电图示明显心律失常或明显的ST-T波改变。
o 次要指标：发病同时或1～3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史；有明显乏力、苍白、多汗、心悸气促、胸闷、头晕、心前区痛、手足凉、肌痛等症状，或至少两种；心前区可闻及第1心音明显低钝或安静时心动过速；心电图有轻度异常；病程早期可有血清肌酸磷酸激酶（CPK）、谷草转氨酶（AST）或乳酸脱氢酶（LDH）增高。
2. 实验室检查：
o 外周血象及红细胞沉降率：急性期白细胞总数及中性粒细胞数可增高，红细胞沉降率增快。
o 心肌损害血生化指标：病程早期血清乳酸脱氢酶（SLDH）及其同工酶、磷酸激酶（CPK）及其同工酶（CK-MB）活性增高，心肌肌钙蛋白（cTnI或cTnT）阳性。
o 病毒学检查：感染初期可从患儿鼻咽冲洗液、粪便、血液、心包液、脑脊液中分离出病毒，再结合病程早期血中特异性IgM抗体滴度在1:128以上，恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上增高。
o 利用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交技术：自血液或心肌组织中查到病毒核酸。
3. 心电图检查：主要表现为ST偏移，T波低平、双向或倒置，也可见低电压，QT间期延长，各种心律失常，如期前收缩、阵发性室上性或室性心动过速、心房扑动或颤动、房室传导阻滞等。
4. 超声心动图：心脏大小正常或呈不同程度的普遍性扩大，常伴肺淤血或肺水肿表现，有时可见心包积液。
四、治疗方法
小儿病毒性心肌炎尚无特殊治疗，一般采取综合治疗措施。以下是常见的治疗方法：
1. 卧床休息：急性期需卧床休息，尽量保持安静，以减轻心脏负荷。一般应卧床休息至体温正常后3～4周，有心脏扩大、心力衰竭者卧床休息不少于6个月，待心力衰竭、心律失常控制，心脏大小恢复正常后，再逐渐增加活动量。
2. 药物治疗：
o 改善心肌能量代谢：1,6-二磷酸果糖，常用剂量为每日100～250mg/kg，静脉滴注，疗程10～14日。
o 改善心肌循环：丹参注射液，每日6～8ml加入10%葡萄糖液中静脉滴注。
o 重症病例急性期治疗：维生素C、ATP、细胞色素C、辅酶A等联合静脉滴注。
o 免疫调节治疗：重症病例合并心源性休克、严重心律失常者，可早期应用肾上腺皮质激素。
3. 心律失常治疗：根据心律失常的类型，分别应用抑制性或兴奋性抗心律失常的药物。
4. 心源性休克和心力衰竭治疗：采取相应的急救措施，如安装临时起搏器、使用血管活性药物等。
五、预防措施
预防小儿病毒性心肌炎的关键在于防止病毒的侵入，增强机体的免疫力。以下是具体的预防措施：
1. 预防感染：避免呼吸道感染和肠道感染。对易感冒者平时应注意营养，避免过劳，选择适当的体育活动以增强体质。避免不必要的外出，必须外出时应注意防寒保暖，饮食卫生。感冒流行期间应戴口罩，避免去人口拥挤的公共场所活动。
2. 劳逸结合：避免情绪突然激动或体力活动过度而引起身体疲劳，使机体免疫抗病能力降低。
3. 适当休息：急性发作期，一般应卧床休息2至4周，急性期后仍应休息2至3个月。严重心肌炎伴心界扩大者，应休息6至12个月，直到症状消失，心界恢复正常。心肌炎后遗症者，可尽量与正常人一样的生活工作，但不宜长时间看书、工作甚至熬夜。
4. 饮食调摄：饮食宜高蛋白、高热量、高维生素。多食葡萄糖、蔬菜、水果。忌暴饮暴食，忌食辛辣、熏烤、煎炸之品。
通过以上介绍，相信家长对小儿病毒性心肌炎有了更全面的了解。在日常生活中，要密切关注孩子的身体状况，一旦发现有相关症状，应及时就医，以免延误病情。同时，加强预防措施，提高孩子的免疫力，减少病毒感染的机会，是预防小儿病毒性心肌炎的重要手段。
(冯丹林 博爱县人民医院 儿科)
