在生殖医学领域，精索静脉曲张是一种较为常见的疾病，也是导致男性不育的重要原因之一。了解精索静脉曲张及其对男性生育能力的影响，对于预防和治疗男性不育具有重要意义。
一、精索静脉曲张的概述
精索静脉曲张是指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。它主要发生在左侧，约占 70% - 90%，双侧发病者约占 10% - 30%。精索静脉曲张可分为原发性和继发性两种类型。原发性精索静脉曲张多由精索内静脉瓣发育不全、静脉壁平滑肌薄弱等因素引起；继发性精索静脉曲张则常由腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉所致。
二、精索静脉曲张的临床表现
1. 阴囊坠胀不适
患者可感到阴囊有坠胀感、隐痛或钝痛，站立或行走时症状加重，平卧休息后症状可减轻或消失。
2. 阴囊外观改变
可在阴囊表面看到扩张、迂曲的静脉，如同蚯蚓状。严重时，阴囊皮肤可出现水肿、湿疹等。
3. 睾丸萎缩
长期的精索静脉曲张可导致睾丸供血不足，引起睾丸萎缩，质地变软。
4. 性功能障碍
部分患者可能出现性欲减退、勃起功能障碍、早泄等性功能障碍症状。
三、精索静脉曲张引起男性不育的机制
1. 睾丸温度升高
精索静脉曲张可使睾丸周围的静脉血液回流受阻，导致局部血液淤积，温度升高。正常情况下，睾丸的温度比体温低 1 - 2℃，这对于精子的生成和发育至关重要。睾丸温度升高会影响精子的发生和成熟，导致精子数量减少、活力降低、畸形率增加。
2. 局部缺氧
精索静脉曲张引起的血液淤积会导致睾丸组织缺氧。缺氧状态下，睾丸细胞的代谢功能受到影响，生精细胞的增殖和分化受到抑制，从而影响精子的生成。
3. 内分泌紊乱
精索静脉曲张可影响睾丸的内分泌功能，导致睾酮等性激素分泌减少。睾酮是维持男性生殖功能的重要激素，其水平降低会影响精子的生成和性功能。此外，精索静脉曲张还可能导致抗精子抗体的产生，进一步影响生育能力。
4. 毒素反流
精索静脉曲张时，血液回流不畅，可使肾脏和肾上腺的代谢产物如儿茶酚胺、5 - 羟色胺等反流至睾丸，对睾丸生精细胞产生毒性作用，损害精子的发生和成熟。
5. 睾丸微循环障碍
精索静脉曲张可导致睾丸微循环障碍，影响营养物质的供应和代谢产物的排出。这会使生精细胞缺乏足够的营养支持，同时代谢产物堆积，进一步损害精子的生成和发育。
四、精索静脉曲张的诊断方法
1. 体格检查
医生通过触诊阴囊，可以初步判断是否存在精索静脉曲张。典型的精索静脉曲张患者可在阴囊内触及扩张、迂曲的静脉团，站立时明显，平卧后可缩小或消失。
2. 超声检查
超声检查是诊断精索静脉曲张的重要手段。它可以清晰地显示精索内静脉的管径、血流速度、有无反流等情况，为诊断和评估病情提供客观依据。
3. 精液分析
精液分析是评估男性生育能力的重要检查。精索静脉曲张患者的精液常表现为精子数量减少、活力降低、畸形率增加等。
4. 内分泌检查
检测血清睾酮、促卵泡激素（FSH）、促黄体生成素（LH）等性激素水平，有助于了解睾丸的内分泌功能，判断精索静脉曲张对内分泌的影响。
五、精索静脉曲张的治疗方法
1. 一般治疗
对于轻度精索静脉曲张且无症状或症状较轻的患者，可以采取一般治疗措施，如避免久坐、久站，适当增加运动，穿紧身内裤或使用阴囊托等，以减轻阴囊坠胀不适症状，防止病情进一步发展。
2. 药物治疗
（1）七叶皂苷类药物：具有抗炎、抗渗出、保护静脉壁的作用，可缓解精索静脉曲张引起的阴囊坠胀疼痛等症状。
（2）黄酮类药物：具有抗氧化、抗炎、提高静脉张力等作用，可改善精索静脉曲张患者的精液质量。
（3）促性腺激素释放激素类似物：对于伴有性功能障碍的精索静脉曲张患者，可使用促性腺激素释放激素类似物调节性激素水平，改善性功能。
3. 手术治疗
对于中重度精索静脉曲张、伴有明显症状或精液质量异常的患者，通常需要考虑手术治疗。手术方法主要有以下几种：
（1）开放手术：包括经腹股沟途径和经腹膜后途径。手术切口较大，但可以直观地处理精索内静脉，疗效确切。
（2）腹腔镜手术：具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，但需要一定的设备和技术条件。
（3）显微镜下手术：在显微镜下进行精索静脉结扎，能够更加精准地识别和处理精索内静脉，保护睾丸动脉和淋巴管，减少术后并发症的发生，提高精液质量改善率。
六、预防精索静脉曲张的措施
1. 养成良好的生活习惯
避免久坐、久站，适当增加运动，如散步、慢跑、游泳等，促进血液循环。避免过度劳累和熬夜，保持充足的睡眠。戒烟限酒，避免食用辛辣刺激性食物。
2. 注意个人卫生
保持阴囊清洁干燥，避免穿紧身内裤和牛仔裤，选择宽松、透气的棉质内裤。避免长时间泡热水澡、蒸桑拿等，以免睾丸温度过高。
3. 定期体检
男性应定期进行生殖系统检查，尤其是有家族遗传史、从事高温作业、长期久坐等高危人群，以便早期发现和治疗精索静脉曲张。
七、案例分析
案例一：
患者小张，28 岁，因婚后两年未育就诊。经检查，发现左侧精索静脉曲张，精液分析显示精子数量少、活力低。医生建议小张先采取药物治疗，并调整生活方式。经过一段时间的治疗，小张的精液质量有所改善，但仍未达到正常水平。随后，医生为小张进行了显微镜下精索静脉结扎手术。术后半年，小张的精液质量明显提高，妻子也成功怀孕。
案例二：
患者小李，35 岁，因阴囊坠胀不适就诊。经检查，确诊为双侧精索静脉曲张。由于小李症状较轻，医生建议他采取一般治疗措施，如穿紧身内裤、使用阴囊托、避免久坐等。同时，医生嘱咐小李定期复查。经过一段时间的观察，小李的症状有所缓解，病情没有进一步发展。
八、总结
精索静脉曲张是一种常见的男性生殖系统疾病，它可通过多种机制影响男性生育能力。对于精索静脉曲张患者，应及时就医，根据病情选择合适的治疗方法。同时，男性朋友们在日常生活中要养成良好的生活习惯，注意个人卫生，定期体检，预防精索静脉曲张的发生。只有这样，才能更好地保护自己的生殖健康，提高生育能力。
(叶伟中 郑州四六〇医院 生殖医学科 主治医师)
