引言

二甲双胍，这一自1922年首次被人工合成的双胍衍生物，历经近一个世纪的临床应用，已成为糖尿病治疗领域中的经典老药。其化学式为C4H11N5，即2个胍基加上2个甲基，其中的胍基具有降血糖作用。二甲双胍不仅以其显著的降糖效果赢得了广泛认可，还在心血管保护、改善多囊卵巢综合征等方面展现出潜在益处。本文将从临床用药的角度，对二甲双胍的药理作用、临床应用、用药注意事项及禁忌症等方面进行全面解析。

一、二甲双胍的药理作用

二甲双胍主要通过以下机制发挥降糖作用：

减少肝糖的合成：二甲双胍能够抑制线粒体呼吸复合物I和激活腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK），从而抑制肝糖原异生，降低肝脏葡萄糖的输出。

抑制葡萄糖的肠道吸收：二甲双胍通过抑制肠壁细胞摄取葡萄糖，促进葡萄糖向肠道排泄，提高胰高血糖素样肽-1（GLP-1）水平。

增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用：二甲双胍能够改善胰岛素抵抗，促进胰岛素与胰岛素受体的结合，增加外周组织对胰岛素的敏感性，以及胰岛素介导对葡萄糖的摄取和利用。

增加非胰岛素依赖组织对葡萄糖的摄取和利用：二甲双胍可以促进脑、血细胞、肾髓质、肠道、皮肤等非胰岛素依赖组织对葡萄糖的摄取和利用，促进糖的无氧酵解。

二、二甲双胍的临床应用

二甲双胍作为2型糖尿病的一线治疗药物，其临床应用广泛且效果显著。以下为其主要应用领域：

降低血糖：二甲双胍可有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖及餐后高血糖，且对正常人血糖无影响。我国一项研究显示，二甲双胍可使糖化血红蛋白（HbA1c）下降0.7%~1.0%。

心血管保护：1998年一项跨度20余年的前瞻性糖尿病研究（UKPDS）报告指出，二甲双胍除了具有显著的降糖作用外，还具有显著的心血管保护效果。

改善多囊卵巢综合征：多囊卵巢综合征患者通常存在不同程度的高胰岛素血症，二甲双胍可通过缓解胰岛素抵抗，改善高雄激素血症，恢复卵巢的排卵功能。

其他潜在益处：近年来研究还发现，二甲双胍对恶性肿瘤、肥胖、肝脏以及心血管等疾病具有潜在益处，且具有良好的费效比及药物可及性等优点。

三、二甲双胍的用药注意事项

尽管二甲双胍在糖尿病治疗中表现出色，但在使用过程中仍需注意以下事项：

遵医嘱用药：二甲双胍需要在医生的指导下使用，患者不可擅自调整剂量或停药。

注意服药时间：二甲双胍普通片剂建议餐中或餐后服用，以减轻胃肠道反应；肠溶片建议在餐前半小时服用，以达到最佳降糖效果；缓释片则可在餐中或餐后服用，以提高药物的吸收率。

监测血糖：二甲双胍可能会降低血糖水平，因此患者需要定期监测空腹血糖、餐后血糖等指标。如出现低血糖症状，应立即补充糖分。

注意副作用：二甲双胍的常见副作用包括恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。长期服用还可能导致维生素B12缺乏，因此建议定期监测维生素B12水平，必要时适当补充。

特殊人群慎用：孕妇、哺乳期妇女、10岁以下儿童、大于80岁的老人以及肝肾功能不全的患者应慎用二甲双胍。

三、二甲双胍的禁忌症

二甲双胍并非适用于所有患者，以下情况为二甲双胍的禁忌症：

严重感染、外伤、大手术等情况：这些情况下，患者可能出现低血压和缺氧，增加乳酸性酸中毒的风险。

肝肾功能不全：肝肾功能不全的患者使用二甲双胍可能增加不良反应的发生风险。

急性或慢性代谢性酸中毒：包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒，这些情况下需要胰岛素治疗。

酗酒者：长期酗酒者服用二甲双胍可能发生严重不良反应。

对二甲双胍过敏者：已知对盐酸二甲双胍过敏的患者应禁用。

接受血管内注射碘化造影剂者：在造影前2天及造影后3天应暂时停用二甲双胍。

四、二甲双胍与其他药物的相互作用

二甲双胍在与其他药物联合使用时，可能发生相互作用，影响药效或增加不良反应的发生风险。以下药物与二甲双胍合用时需谨慎：

阿司匹林：阿司匹林作为抗血小板药物，可抑制血小板的正常功能。与二甲双胍合用时，需警惕功能障碍的发生。

其他降糖药物：与其他降糖药物联合使用时，可能增加低血糖的风险。患者需定期监测血糖，并根据医生建议调整药物剂量。

利尿剂：利尿剂可能导致血容量减少，与二甲双胍合用时可能增加乳酸性酸中毒的风险。

碘化造影剂：接受血管内注射碘化造影剂的患者应暂时停用二甲双胍，以避免造影剂肾病的发生。

五、二甲双胍的剂型选择

二甲双胍临床上常见的制剂分为单方制剂和复方制剂，其中单方制剂又分为普通片剂、肠溶片和缓释片。不同剂型的二甲双胍在服用方法和药效上存在差异：

普通片剂：口服后在胃内迅速崩解释放，对胃肠道刺激较大。建议餐中或餐后服用，以减轻胃肠道反应。

肠溶片：被肠溶性材料包裹，在胃内不崩解，到达肠道后才开始崩解释放。建议餐前半小时服用，以达到最佳降糖效果。

缓释片：采用凝胶缓释工艺，使药物均匀缓慢地溶出释放。建议餐中或餐后服用，以提高药物的吸收率。

六、二甲双胍的减肥效果

二甲双胍虽非专门用于减肥的药物，但其通过抑制食欲和促进代谢，可能具有一定的减肥效果。然而，这种效果并不明显，且不能单纯依赖该药物进行减肥。对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍的减肥效果可能更为显著。但需要注意的是，减肥并非二甲双胍的主要治疗目的，患者在使用过程中应关注其降糖效果及安全性。

七、二甲双胍的未来展望

随着对二甲双胍研究的深入，其在糖尿病治疗领域的应用前景将更加广阔。未来，我们可以期待二甲双胍在以下几个方面取得更多突破：

新适应症的开发：探索二甲双胍在肥胖、心血管疾病、恶性肿瘤等其他疾病治疗中的潜力。

剂型的改进：开发更多新型剂型，如透皮贴片、口腔崩解片等，以提高患者的用药依从性和便利性。

个性化治疗方案的制定：结合患者的遗传背景、病情严重程度等因素，制定更加精准的个性化治疗方案。

药物相互作用的研究：深入研究二甲双胍与其他药物的相互作用机制，为联合用药提供更科学的依据。

结论

二甲双胍作为糖尿病治疗的经典老药，其降糖效果显著且安全性高。在临床用药过程中，我们需要关注其适应症、禁忌症、用药注意事项及药物相互作用等方面的问题，以确保患者用药的安全性和有效性。同时，随着对二甲双胍研究的深入，我们有望发现其更多潜在的治疗价值和应用前景。

(高敏 鄂尔多斯市东胜区民族社区卫生服务中心 执业药师) []