在肾脏疾病的诊疗领域，继发性肾源性甲状旁腺功能亢进是一种较为常见且复杂的并发症。作为肾内科医生，有责任让患者及其家属深入了解这一病症，以便更好地应对和管理。
一、继发性肾源性甲状旁腺功能亢进的定义与发病机制
继发性肾源性甲状旁腺功能亢进是指在慢性肾脏病（CKD）尤其是肾功能减退时，由于钙磷代谢紊乱、维生素 D 缺乏或抵抗等因素，导致甲状旁腺分泌过多甲状旁腺激素（PTH）的一种临床综合征。
在正常生理状态下，甲状旁腺通过感知血钙水平来调节 PTH 的分泌。当血钙降低时，甲状旁腺分泌 PTH 增加，PTH 作用于骨骼、肾脏和肠道，促进钙的释放、重吸收和吸收，以维持血钙水平稳定。然而，在慢性肾脏病患者中，随着肾功能的逐渐下降，肾小球滤过率降低，磷的排泄减少，血磷升高。高血磷可直接刺激甲状旁腺细胞增殖，并抑制肾脏 1α-羟化酶活性，使活性维生素 D（1,25-(OH)₂D₃）合成减少。1,25-(OH)₂D₃一方面可直接抑制甲状旁腺细胞增殖和 PTH 分泌，另一方面可促进肠道钙吸收，间接调节血钙和 PTH 水平。此外，慢性肾脏病患者常伴有钙摄入不足、肠道钙吸收不良以及骨对 PTH 的抵抗等因素，这些因素共同作用，打破了钙磷代谢和甲状旁腺功能的平衡，导致甲状旁腺增生和 PTH 过度分泌，从而引发继发性肾源性甲状旁腺功能亢进。
二、继发性肾源性甲状旁腺功能亢进的症状
1. 骨骼系统症状
这是最常见且较为突出的表现。患者可出现骨痛，疼痛部位多见于腰背部、髋部、下肢等，起初为间歇性隐痛，逐渐发展为持续性剧痛，活动后加剧。骨骼畸形也是常见症状之一，如鸡胸、驼背、脊柱侧弯、骨盆畸形等，严重影响患者的身体形态和活动能力。此外，还可能发生病理性骨折，轻微外力甚至在日常活动中即可导致骨折，骨折愈合缓慢，且易反复发生，给患者带来极大痛苦。
2. 皮肤瘙痒
皮肤瘙痒是慢性肾脏病患者常见的伴随症状，在继发性肾源性甲状旁腺功能亢进患者中更为明显。瘙痒程度轻重不一，常呈全身性，以四肢、背部、腹部等部位较为显著。患者往往难以忍受，频繁搔抓，导致皮肤破损、继发感染等并发症，严重影响患者的生活质量和睡眠。
3. 神经系统症状
可表现为周围神经病变，如手足麻木、刺痛、烧灼感等感觉异常，呈手套、袜套样分布，逐渐向肢体近端蔓延。部分患者还可出现肌肉无力、萎缩，腱反射减弱或消失等症状。中枢神经系统症状相对较少见，但严重时可出现记忆力减退、失眠、抑郁、精神错乱等表现，甚至可发展为尿毒症脑病，危及生命。
4. 心血管系统症状
长期的继发性肾源性甲状旁腺功能亢进可导致心血管系统损害。患者易出现高血压，且血压难以控制。同时，可伴有心肌病变，如心肌肥厚、心律失常等。血管钙化也是常见并发症之一，尤其是冠状动脉、颈动脉等大血管的钙化，可显著增加心血管事件的发生风险，如冠心病、心肌梗死、脑卒中等。
三、继发性肾源性甲状旁腺功能亢进的诊断方法
1. 实验室检查
（1）血清甲状旁腺激素（PTH）测定：PTH 水平是诊断继发性肾源性甲状旁腺功能亢进的关键指标。一般采用免疫化学发光法测定，正常参考值因检测方法和实验室不同而略有差异，在慢性肾脏病患者中，通常根据肾小球滤过率（GFR）分期制定不同的 PTH 靶目标值。当 PTH 水平超过相应靶目标值时，提示存在甲状旁腺功能亢进。
（2）血钙、血磷测定：血钙水平多正常或偏低，少数患者可出现轻度升高。血磷水平通常升高，尤其是在慢性肾脏病中晚期患者中更为明显。测定血钙、血磷有助于评估患者的钙磷代谢状态，并与其他疾病进行鉴别诊断。
（3）活性维生素 D 测定：慢性肾脏病患者常存在活性维生素 D 缺乏或不足，测定 1,25-(OH)₂D₃水平可了解维生素 D 的代谢情况，对于判断继发性肾源性甲状旁腺功能亢进的病因和指导治疗具有重要意义。
（4）其他指标：如碱性磷酸酶（AKP），在继发性肾源性甲状旁腺功能亢进患者中，由于骨转换增加，AKP 水平往往升高，可反映骨骼病变的程度。
2. 影像学检查
（1）甲状旁腺超声：可用于观察甲状旁腺的大小、形态、位置及回声特点，有助于发现甲状旁腺增生或腺瘤。超声检查具有无创、便捷、价格相对低廉等优点，是临床上常用的甲状旁腺检查方法之一。
（2）甲状旁腺核素扫描（如 ⁹⁹ᵐTc-MIBI 双时相显像）：对于诊断甲状旁腺功能亢进具有较高的敏感性和特异性。该检查可清晰显示甲状旁腺的功能亢进组织，对于判断甲状旁腺病变的部位和数目有重要价值，尤其在术前定位诊断中发挥重要作用。
（3）X 线检查：骨骼 X 线检查可发现骨质疏松、骨质软化、骨膜下吸收、纤维囊性骨炎等骨骼病变特征，如手指骨的骨膜下吸收表现为指骨末端外侧缘呈花边状骨质缺损，是继发性肾源性甲状旁腺功能亢进的典型 X 线表现之一。此外，还可用于评估心血管系统的钙化情况，如胸部 X 线可发现主动脉弓、冠状动脉等部位的钙化影。
四、继发性肾源性甲状旁腺功能亢进的治疗措施
1. 控制高磷血症
（1）饮食限磷：减少含磷丰富食物的摄入是控制血磷的基础措施。常见的高磷食物包括奶制品、肉类、豆类、坚果、可乐等。建议患者根据肾功能和血磷水平制定个体化的饮食方案，限制每日磷摄入量一般为 800 - 1000mg。同时，应注意合理搭配食物，保证营养均衡，可适当增加低磷蛋白质食物如蛋清、淡水鱼等的摄入。
（2）磷结合剂的应用：当饮食限磷不能有效控制血磷时，需使用磷结合剂。常用的磷结合剂有含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）、非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧）等。含钙磷结合剂价格相对低廉，且能补充钙元素，但长期大量使用可能导致高钙血症，尤其是在同时使用活性维生素 D 制剂时，需密切监测血钙水平。非含钙磷结合剂降磷效果较好，且不增加钙负荷，适用于高钙血症或对钙敏感的患者，但价格相对较高。在使用磷结合剂时，应根据餐中磷含量和血磷水平调整剂量，一般要求与食物同服，以提高磷结合效果。
2. 纠正低钙血症与补充活性维生素 D
（1）钙剂补充：对于血钙水平偏低的患者，可适当补充钙剂。常用的钙剂有碳酸钙、枸橼酸钙等。补充钙剂时应注意监测血钙水平，避免发生高钙血症。同时，钙剂的补充应与磷结合剂合理搭配，避免同时服用影响磷结合效果。
（2）活性维生素 D 及其类似物的应用：活性维生素 D 可有效抑制甲状旁腺细胞增殖和 PTH 分泌，改善钙磷代谢紊乱。常用的活性维生素 D 制剂有骨化三醇、阿法骨化醇等。其使用剂量应根据患者的 PTH 水平、血钙、血磷等指标进行调整，一般采用小剂量起始，逐渐增加剂量的方法，以避免发生高钙血症、高磷血症等不良反应。近年来，一些新型的维生素 D 类似物如帕立骨化醇等也逐渐应用于临床，这些药物在有效降低 PTH 水平的同时，对血钙、血磷影响相对较小，具有较好的安全性和有效性。
3. 甲状旁腺切除术
对于药物治疗无效或出现严重并发症（如严重骨骼畸形、高钙血症危象、严重皮肤瘙痒等）的继发性肾源性甲状旁腺功能亢进患者，可考虑行甲状旁腺切除术。手术方式包括甲状旁腺次全切除术、甲状旁腺全切除术加自体移植术等。手术治疗可迅速降低 PTH 水平，改善钙磷代谢紊乱和相关临床症状，但手术风险相对较高，术后可能出现低钙血症、喉返神经损伤等并发症，因此需严格掌握手术适应证，并在有经验的医疗中心进行。
五、继发性肾源性甲状旁腺功能亢进的预防
1. 早期干预慢性肾脏病
积极治疗慢性肾脏病的原发病，如控制高血压、糖尿病、肾小球肾炎等，延缓肾功能减退进程是预防继发性肾源性甲状旁腺功能亢进的关键。定期监测肾功能、尿蛋白、血压、血糖等指标，及时调整治疗方案，采用合理的饮食管理和药物治疗，保护残余肾功能。
2. 优化钙磷代谢管理
在慢性肾脏病早期，即应重视钙磷代谢的监测和管理。对于肾功能受损较轻的患者，可通过饮食指导，保证足够的钙摄入，同时限制磷摄入，维持钙磷乘积在正常范围。对于有维生素 D 缺乏风险的患者，可适当补充普通维生素 D，预防活性维生素 D 缺乏的发生。
3. 定期随访与监测
慢性肾脏病患者应定期到肾内科门诊随访，进行相关实验室检查（如血钙、血磷、PTH、活性维生素 D 等）和影像学检查（如甲状旁腺超声等），及时发现钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进的迹象，并采取相应的干预措施。加强患者教育，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，使其能够积极配合治疗和随访监测。
继发性肾源性甲状旁腺功能亢进是慢性肾脏病患者常见且严重的并发症之一，对患者的骨骼、皮肤、神经、心血管等多个系统均可造成损害。通过早期诊断、积极治疗和有效预防，可以显著改善患者的生活质量，延缓疾病进展，降低致残率和死亡率。肾内科医生应加强对患者的教育和管理，与患者及其家属共同努力，应对这一挑战。
(李俊杰 郑州大学附属郑州中心医院（郑州市中心医院） 肾内科 副主任医师)
