一、重症超声的定义与优势
重症超声是在重症医学理论指导下，应用超声技术对重症患者进行评估和诊疗的技术。重症超声作为一种重要的医疗技术，在重症患者的评估和诊疗中具有不可替代的地位。
二、重症超声的优势
（一）操作简便
重症超声检查无需侵入性操作，这对于身体虚弱或年龄较大的患者来说极为适用。传统的影像技术可能会因患者的身体状态带来一定风险，而重症超声完全避免了这种情况。它无需进行手术或注射药物等操作，减少了患者的痛苦和不适，同时也降低了因患者身体状态不佳而可能出现的并发症风险。
（二）高质量影像
重症超声能够提供高质量的影像，在测量和评估器官组织大小、形状和结构等方面比其他影像技术更准确。与 X 线或 CT 扫描相比，重症超声可以快速精准定位疾病。例如，在心脏急症中，它可以帮助检测心肌梗死、心包填塞等情况；在呼吸系统疾病中，能观察肺部的充气情况、液体积聚以及其他异常情况；在评估腹腔内器官状况时，可发现肿块、结石或其他异常。对于重症患者而言，高质量的影像能够为医生提供更准确的诊断信息，从而制定更有效的治疗方案。
（三）成本较低
重症超声不需要使用贵重辐射设备或昂贵医疗器械，因此成本相对较低。这使得患者更容易接受检查，避免了因经济压力放弃治疗的情况。对于一些经济条件有限的患者来说，重症超声为他们提供了一种可行的检查方式，确保他们能够及时得到诊断和治疗。同时，较低的成本也有助于提高医疗资源的利用效率，使更多的患者受益。
（四）可重复、实时监测
重症超声可以连续监测病人的病情变化，为医生提供实时反馈。无论是在患者治疗过程中的不同阶段，还是对病情变化的动态观察，都能随时进行检查，确保医生及时了解患者的最新情况。重症超声能够快速提供诊断信息，对于需要紧急干预的病人至关重要。在紧急情况下，医生可以在床旁迅速进行超声检查，及时判断患者的病情，为抢救争取宝贵时间。
三、重症超声对重症患者的作用
（一）评估胃残余量
危重患者胃排空常常受到多种因素影响，如年龄、原发病以及治疗干预和药物使用等。这些患者多使用人工气道，处于镇静状态，无法经口进食，只能采用鼻饲肠内营养。然而，这几个因素可能引起反流误吸，增加呼吸机相关性肺炎的概率。在做好人工气道管理的同时，定时评估胃残余量是降低反流误吸的有效方法。之前多采用空针回抽的方法，但对于穿着防护服的医护人员来说，操作不仅繁琐，而且处理回抽出来的胃内容物时也有风险。应用重症超声技术，通过测量胃窦的面积，进而评估出胃残余量，方便快捷。多项研究也表明，超声监测胃残余量能明显降低腹泻、反流、胃潴留、误吸发生率，且患者血清白蛋白水平的改善效果更为明显、监测操作时间更短、喂养达标时间更早、喂养中断次数更少。胃残余量的超声估测步骤如下：首先，将凸阵超声探头纵向置于剑突下的正中线，探头标记点指向头部，屏幕右部可显示肝脏左缘，屏幕下部可见腹主动脉，夹角处环状结构为胃窦，随着胃蠕动可见胃窦面积大小变化。然后，可采用直接描记或双直径法测量胃窦面积，胃窦面积（CSA）计算方法一是胃窦面积可直接描记得出，方法二是双直径法，分别测量胃窦前后径和头尾径，胃窦面积（CSA）=π× 前后径 × 头尾径 / 4。最后，通过公式胃内容积（ml）=27.0+14.6× 右侧卧位胃窦面积 - 1.28× 年龄来计算胃内容积。
（二）引导困难血管穿刺
新冠肺炎危重患者多为老年人，血管条件差，而且护目镜影响视线，双层手套影响手感，给护士血管穿刺操作增加了难度。通过超声引导可视化操作，无论静脉留置针还是有创动脉穿刺都变得简单。例如，北京华信医院综合 ICU 医师韩佳琪在为一位重度肥胖合并多种疾病的患者进行穿刺时，凭借多年临床经验，通过超声对患者颈部血管进行仔细筛查，发现患者颈部血管解剖变异，颈内动脉竟在颈内静脉的上面，穿刺需要绕过颈内动脉进行，无疑进一步加大了穿刺难度。此时，便体现出超声引导下血管穿刺的优势，即穿刺全程均可见到针的位置，能够巧妙地避开动脉，同时又避免对穿血管。仅一针，穿刺成功。此外，有研究表明将可视化超声技术应用在重症病人疑难血管穿刺中，能够显著提高一次性和总体穿刺成功率、缩短穿刺时间，且并发症少。
（三）进行血栓筛查
在血管穿刺前对血管条件如有无血栓等进行评估，对于老年卧床患者通过超声进行下肢静脉血栓的筛查，也对预防深静脉血栓提供了依据。深静脉血栓是静脉血栓栓塞症（VTE）的一种，包括深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE）。进行二维 + 彩色多普勒超声筛查时，可观察二维超声表现（长轴 + 短轴）以及彩色多普勒超声表现（充盈缺损），还可进行间断加压实验，短轴切面下探头按压静脉，若静脉不能被压瘪则提示静脉血栓形成，但间断加压检查时不应在长轴切面下进行，以免静脉滑出探测切面而产生静脉被压瘪假象，同时要注意加压实验可能导致血栓脱落的风险。
（四）配合呼吸治疗师进行肺部检查
与呼吸治疗师一起通过肺部 BLUE 方案快速评估肺部情况，再依据评估结果进行俯卧位通气等策略。重症超声有助于快速判断呼吸困难或者低氧血症的病因，急性呼吸衰竭床旁肺部超声诊断流程（bedside lung ultrasound in emergency, BLUE）在 3 min 内通过对肺和深静脉血栓的快速筛查，可对 90.5% 的急性呼吸衰竭或低氧血症的病因做出快速、准确的诊断。改良的 BLUE 流程和 MBLUE 流程能显著增加 ICU 患者肺实变和肺不张检测的敏感度、特异度和准确性。整合的心肺超声比单独的肺部超声在对心源性肺水肿和肺炎的诊断正确率、敏感度、特异度均增高，对肺栓塞和气胸的诊断敏感度和特异度无明显差别。多项研究发现，重症超声有助于快速判断呼吸困难或低氧血症的病因。
四、重症超声如何辅助诊断
（一）心脏超声检查
简述：介绍心脏超声检查的不同体位和切面，以及如何通过超声评估心脏功能和结构。
心脏超声检查是重症患者评估中的重要手段之一。在进行心脏超声检查时，通常会使用专门的心脏超声探头。检查体位一般为患者左侧卧位，床头稍微抬高，以获得更好的图像。
心脏超声有五个基础切面和四个特殊切面。基础切面包括胸骨旁长轴、胸骨旁短轴、剑突下四腔心、心尖四腔心、下腔静脉切面。胸骨旁长轴在胸骨左缘 2-5 肋间，超声探头指向右肩，深度选择要能看到降主动脉。完整的切面能看到左心房、左心室、二尖瓣、主动脉瓣、主动脉根部、右心室流出道、降主动脉，且室间隔和后壁起始部位平行，不能看到心尖部横向移动。此切面可观察左心室流出道情况及心包积液情况。
胸骨旁短轴在胸骨左缘 2-5 肋间，探头指向左肩，找到切面后倾斜探头可获得左心室短轴二尖瓣水平平面、左心室短轴乳头肌平面和左心室短轴心尖平面。该切面右心室呈C型、壁薄，左心室呈圆形、壁厚，乳头肌在3点钟和8点钟方向，与室壁紧贴，适合评估室间隔缺损。
心尖四腔心在患者心尖部可见，需将室间隔摆放在正中位置，图像清晰显示左右心房、左右心室，心脏跳动时能看到二尖瓣、三尖瓣，心尖不能有轴向收缩运动。在此基础上，将探头顺时针旋转稍向上倾斜可得出五腔心；逆时针旋转可看到二腔心。
剑突下四腔心在剑突下位置，完整显示左右心房、左右心室，保证二尖瓣、三尖瓣无心尖收缩运动，适合评估心室室壁厚度和房间隔缺损情况。
下腔静脉长轴在剑突下可见，需清晰显示下腔静脉汇入右心房、肝静脉汇入下腔静脉，适合观察下腔静脉宽度。若直径小于 1cm 提示明显低血容量；若直径大于 2cm 提示容量过负荷。
通过这些不同的切面，可以观察心脏各部位的结构、运动情况，测量心脏大小、室壁厚度、瓣膜功能等参数，从而评估心脏的功能和结构。
（二）腹部超声检查
简述：说明腹部超声检查的流程和可以观察到的腹部器官情况。
腹部超声检查是重症患者超声检查的重要组成部分。在检查前，患者通常需要空腹 6 - 8 小时，以避免胃肠内气体干扰图像。检查时，患者仰卧在检查床上，医生会在腹部涂抹适量的超声耦合剂，然后使用超声探头在腹部移动，以获得腹部器官的图像。
检查流程如下：首先连接设备，将超声探头连接至超声设备，打开设备电源，调整设备参数；然后涂抹耦合剂，在探头上涂抹适量耦合剂，以减少探头与皮肤间的摩擦；接着放置探头，根据检查部位，将探头放置于患者腹部，采用多个切面进行扫查；在检查过程中观察及测量腹部各器官的结构、大小、血流情况等，测量相关参数；最后图像存储，保存有意义的图像，便于后续分析。
腹部超声检查可以观察到肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏等腹部器官的结构、大小、血流情况等。通过腹部超声检查，可以发现腹部器官的病变，如肿块、结石、炎症等，为重症患者的诊断和治疗提供重要依据。
（三）血管超声检查
简述：阐述血管超声检查的方法和评估血管狭窄、闭塞、动脉瘤等情况的作用。
血管超声检查是利用超声检查清晰显示血管解剖结构、管腔内径等血管情况的一种检查方法。具有简单、方便、无创等优点，目前已成为临床上初筛血管疾病的首选方法。
检查流程如下：首先连接设备，同心脏超声检查；然后涂抹耦合剂，同心脏超声检查；接着放置探头，根据检查部位，将探头放置于患者血管走行区，采用多个切面进行扫查。
在检查过程中，可以观察血管内径、管壁、血流速度等参数，评估血管狭窄、闭塞、动脉瘤等情况。如果血管内径变窄，可能提示血管狭窄；如果血管内血流信号中断，可能提示血管闭塞；如果血管局部扩张，可能提示动脉瘤。
血管超声检查对检查血管病变的阳性率、准确性和特异性都比较高。如果出现肢体血管病变，一般首选血管超声检查。
（四）泌尿系统超声检查
简述：讲解泌尿系统超声检查的步骤和对肾脏、输尿管、膀胱等器官的评估作用。
泌尿系统超声检查一般是在憋尿的状态下进行。检查流程如下：首先连接设备，同心脏超声检查；然后涂抹耦合剂，同心脏超声检查；接着放置探头，根据检查部位，将探头放置于患者泌尿系统区域，采用多个切面进行扫查；在检查过程中观察及测量肾脏、输尿管、膀胱等器官的结构、大小、血流情况等，测量相关参数；最后图像存储，同心脏超声检查。
泌尿系统超声检查可以评估肾脏、输尿管、膀胱等器官的结构、大小、血流情况等。通过泌尿系统超声检查，可以发现泌尿系统的病变，如结石、积水、肿瘤等，为重症患者的诊断和治疗提供重要依据。
五、重症超声在哪些疾病中应用广泛
（一）创伤患者
重症超声在创伤患者中应用广泛。其中，FAST 检查（创伤重点超声评估法）是重要的评估手段之一。FAST 检查最早由外科医生针对胸腹腔是否有积血进行，随着床旁超声应用普及，演变为 eFAST 检查，并不断拓展检查范围。
对于颜面眼部损伤患者，眼部超声检查可筛查眼球及球旁附属内有无出血、异物、视网膜脱落等。针对胸腹部损伤患者，进行 eFAST 及心、肺、大血管超声检查，可筛查亟需处理的心肺及腹部急症，如张力性气胸、大量胸腔 / 心包积液、心包填塞、腹主动脉损伤，有无胸腹腔出血等。对于颅脑损伤患者，进行视神经鞘直径检查评估颅内压，筛查颅内二维形态结构有无继发性颅内出血、中线移位、脑室扩张等，进行脑血流多普勒检查评估脑组织灌注情况等。针对多发伤患者，筛查全身长骨是否骨折等。
（二）呼吸系统疾病
肺超声检查在呼吸系统疾病中有着重要的应用。肺超声突破了超声不能检查肺的传统观念，其有十个基本征象，包括胸膜线、胸膜滑行征 / 沙滩征、肺点、A 线、B 线、胸腔液性暗区、碎片征和肝样变肺组织、肺搏动和支气管充气征等。
肺超声可定性及定量诊断气胸，其敏感性及特异性均优于胸部 X 片检查。能定量评估肺水含量，联合心脏及大血管超声检查，鉴别肺水产生原因。可诊断肺炎，包括社区获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎等。还能观测肺不张 / 肺实变，区分炎症性肺实变和可复性肺不张，评估胸腔积液量。通过肺水监测，指导液体复苏终点，应用肺超声评分，量化肺部情况，依据评分变化指导呼吸机设置与肺复张，协助建立人工气道，定位气管插管位置。急危重临床医师应用肺超声检查的最高境界是对急危重患者急性呼吸困难／低氧血症的病因鉴别，即熟练掌握肺超声检查的 BLUE 流程。
（三）循环系统疾病
重症心超在循环系统疾病中发挥着重要作用。重症心超有五个标准切面，包括剑突下下腔静脉切面、剑突下四腔心切面、胸骨旁长轴切面、胸骨旁短轴切面、心尖四腔心切面。
重症心超可评估心功能，包括左室收缩功能和右心功能。通过左室舒张末容积，下腔静脉直径及呼吸变异，联合肺超声检查进行液体反应性及容量状态评估。还能筛查亟需干预的心肺急症，如大量心包积液 / 心包填塞，肺源性右室流出道梗阻，如肺栓塞等。以重症心超为重点，联合肺超声检查，肾脏超声检查等进行综合分析，可用于低血压休克病因鉴别，明确休克原因，指导液体复苏治疗，尤其对于 ARDS 或急性肾功能损害的急危重患者，液体的精细化管理直接影响治疗成败及预后。
（四）肾脏疾病
肾脏超声检查在急性肾损伤等肾脏疾病中具有重要应用。可通过测量肾脏叶间动脉或小叶间动脉的多普勒血流参数 — 阻力指数（RI），来评估有无高危急性肾损伤存在，正常肾脏叶间 / 小叶间动脉 RI＜0.6，RI＞0.7 提示 AKI 高危。还可通过肾皮质灌注情况，尤其可通过超声造影，量化肾脏灌注，用来指导液体复苏治疗，避免超负荷液体复苏或复苏不充分。
急危重患者是急性肾损伤的高危人群，相当一部分急性肾损伤患者是功能性损害，通过及早识别，积极精细化液体治疗，其肾功能是可恢复的。且这些高危急性肾损伤患者常合并其他疾病状态，需液体复苏治疗，超负荷液体复苏治疗弊大于利，因此临床需要敏感监测指标，用以指导液体复苏治疗终点。
(卢晓晓 郑州大学第一附属医院 呼吸重症监护室 主治医师)
