呼吸机相关肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是指在使用机械通气治疗48小时或更长时间后发生的肺部感染。这是重症监护室（ICU）中最常见的院内感染之一，严重影响患者的预后。因此，针对VAP的预防和护理措施显得尤为重要。
一、呼吸机相关肺炎概述
呼吸机相关肺炎是指在使用呼吸机治疗48小时或更长时间后发生的肺部感染。它通常表现为新发或恶化的肺浸润影、发热、白细胞增多以及脓性痰液等症状和体征。VAP可能由细菌、病毒或真菌等致病微生物引起。其中以革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等最为常见。
VAP不仅会增加患者的住院时间、医疗成本高等，研究表明,VAP的发生可导致患者住院时间延长1-2周,医疗费用增加且病死率高达20%-50%。因此,预防和及时有效地治疗VAP对改善重症患者的预后至关重要。
二、呼吸机相关肺炎的发病机制
VAP的发生与多种因素有关,主要包括:(1)细菌定植和增殖;(2)吸入细菌或病毒;(3)吸入胃内容物;(4)宿主防御功能障碍。
(1)细菌定植和增殖:长期使用呼吸机会破坏上呼吸道和口腔的自然屏障,导致细菌大量定植和增殖,从而增加VAP的发生风险。
(2)吸入细菌或病毒:经呼吸机吸入的空气可能携带细菌或病毒,直接引起下呼吸道感染。因此,呼吸机的管路、雾化器等设备的清洁消毒非常重要。
(3)吸入胃内容物:长期卧床、胃肠功能紊乱等会导致胃食管反流,胃内容物可经由呼吸道吸入而引起肺部感染。
(4)宿主防御功能障碍:基础疾病、免疫功能低下、营养不良等会降低机体对细菌感染的抵御能力,增加VAP的发生风险。
总之,VAP的发生是多种因素共同作用的结果,预防VAP需要采取针对性的综合措施。
三、 呼吸机相关肺炎的高危因素
导致VAP发生的高危因素主要包括:
(1)患者因素:高龄、基础疾病、免疫功能低下、营养不良、吸烟史等。
(2)治疗因素:长时间使用呼吸机、反复吸引气管分泌物、气管切开术、鼻胃管或肠饲管植入、输血史等。
(3)环境因素:医院环境污染、医务人员手卫生不佳、抗菌药物滥用等。
(4)医疗操作因素:气管插管技术不当、呼吸机管路消毒不当、吸痰操作不规范等。
综上所述,VAP的发生与患者自身因素、诊疗过程和医院环境密切相关。因此,有效预防VAP需要从多个层面入手,采取综合措施。
四、 呼吸机相关肺炎的预防措施
主要措施包括:
(1)优化患者基础状况:早期积极治疗基础疾病,改善营养状况,提高机体免疫功能。
(2)规范操作技术:规范气管插管和吸痰操作,减少细菌污染;建立标准化的呼吸机管路消毒制度。
(3)加强感染管制:加强医院环境管理,提高医务人员手卫生依从性;合理使用抗菌药物,预防耐药菌感染。
(4)优化呼吸机管理:尽早撤除呼吸机,缩短机械通气时间;保持呼吸机管路通畅,避免分泌物积聚。
(5)应用预防性措施:如保持头部抬高30°、每日清洁口腔、使用鼻胃管等。
综合运用上述措施,可有效降低VAP的发生率。研究显示,采取综合预防措施后,VAP发生率可下降30%-50%。
五、 呼吸机相关肺炎的护理要点
VAP的护理措施主要包括:
(1)气管导管护理:规范操作气管导管的插入、固定和拔除,预防导管相关并发症。
(2)呼吸机管路护理:定期更换呼吸机管路,保持呼吸管路通畅,避免分泌物积聚。
(3)吸痰操作规范:建立标准化的无菌吸痰操作流程,预防细菌污染。
(4)口腔卫生护理:每日进行系统的口腔清洁护理,预防细菌定植和呼吸道感染。
(5)体位护理:保持上半身30°-45°抬高,预防胃内容物逆流。
(6)饮食护理:鼓励早期肠内营养,预防营养不良。
(7)皮肤护理:定期更换敷料,预防皮肤损害。
(8)加强观察和监测:密切观察患者的生命体征、呼吸情况及痰液性状,及时发现异常。
综合运用上述护理措施,可有效预防VAP的发生,改善重症患者的预后。
六、呼吸机相关肺炎的临床处理
一旦确诊为VAP,应及时采取有效治疗措施,主要包括:
(1)合理使用抗菌药物:根据病原学检查结果,选用针对性的抗菌药物,实施规范的抗菌治疗。
(2)优化呼吸机治疗:调整呼吸机参数,保证氧合及通气效果。必要时实施肺保护性通气策略。
(3)支持性治疗:积极纠正电解质紊乱、维持水电解质平衡,改善营养状况。
(4)加强监测和评估:密切监测患者的体温、炎症指标、影像学表现等,评估治疗效果。
(5)处理并发症:及时发现并处理VAP相关的并发症,如呼吸衰竭、脓胸等。
呼吸机相关性肺炎是由院内感染引起，关系到危重患者的抢救成功率，通过分析VAP发生的原因及其预防，从而在临床中重视了呼吸机的管理，使 VAP 的发生率和病死率均明显低于常态。因此可通过加强呼吸回路管理、人工气道管理、严格消毒灭菌，预防交叉感染、预防误吸和返流等护理措施，有效降低了 VAP 发生率和病死率，提高了 ICU 患者生存率。
(海玉杰 郑州市第六人民医院 感染防控科)
