急诊室里，急性胰腺炎与消化道穿孔常因相似症状让医生“踩坑”，患者更可能因误判错失治疗黄金期。数据显示，约15%的急性腹痛患者存在误诊风险，其中胰腺炎与胃十二指肠穿孔的鉴别错误率高达23%。本文从急诊实战视角出发，解析这两种危急重症的“迷惑行为”，并提供关键鉴别策略。
一、症状“双胞胎”：腹痛的致命伪装
1.疼痛的“时空错位”
急性胰腺炎的腹痛常呈“阶梯式爆发”，发病30分钟内疼痛达峰值，疼痛由上腹向背部放射，呈束带状压迫感。某患者因暴饮暴食后突发腹痛，自述“感觉有刀在腰背部旋转切割”，CT检查显示胰腺水肿伴胰周渗出。而胃十二指肠穿孔的腹痛则遵循“闪电-扩散”模式，穿孔瞬间患者常描述为“腹部被撕裂”，疼痛在10分钟内蔓延至全腹，某建筑工人空腹饮酒后突发穿孔，查体见板状腹，立位X线片示膈下游离气体。
2.呕吐物的“成分密码”
胰腺炎患者的呕吐物多为胃内容物，部分患者因胰管高压出现胆汁反流，呕吐物呈黄绿色。而穿孔患者早期呕吐物可能含血丝，这是由于胃酸腐蚀胃壁血管所致。急诊曾接诊一名患者，呕吐物中混有咖啡渣样物质，胃镜检查发现胃小弯侧0.8cm穿孔灶。
3.体征的“时间陷阱”
胰腺炎早期腹膜刺激征较轻，仅表现为上腹深压痛，但病情进展后可出现Grey-Turner征（腰部青紫斑）或Cullen征（脐周青紫斑），某重症患者发病48小时后出现双侧腰部淤斑，血淀粉酶高达2800UL。穿孔患者的腹膜刺激征则随时间加剧，6-8小时后出现全腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失，查体时患者常因疼痛被迫采取屈膝位。
二、病因“罗生门”：从诱因到病理的差异
1.胰腺炎的“元凶矩阵”
-胆道疾病：我国58.7%的胰腺炎由胆总管结石引发，结石嵌顿导致胰管高压。某患者因进食油腻食物后诱发胆源性胰腺炎，ERCP取石时发现结石直径达1.2cm。
-高脂血症：甘油三酯≥11.3mmolL时，乳糜状血液可直接损伤胰腺腺泡细胞。急诊曾收治一名肥胖患者，空腹血甘油三酯32.6mmolL，CT示胰腺脂肪坏死。
-酒精因素：乙醇代谢产物乙醛可激活胰蛋白酶原，某长期酗酒者连续3日每日饮用白酒800ml后，血脂肪酶达正常值15倍。
2.穿孔的“压力测试”
-溃疡病史：85%的穿孔患者有消化性溃疡史，NSAIDs类药物使穿孔风险增加4倍。某类风湿关节炎患者长期服用双氯芬酸，胃镜示胃窦部溃疡直径2cm，穿孔风险评估为高危。
-应激因素：严重创伤、烧伤后24-72小时为穿孔高峰期，某车祸伤者并发Curling溃疡，伤后第3日突发穿孔。
-医源性损伤：ERCP术后胰腺炎发生率为3.5%-9.7%，而胃十二指肠镜检查后穿孔率仅0.03%-0.1%。
三、检查“侦察战”：从实验室到影像的证据链
1.生化指标的“黄金三角”
-淀粉酶：胰腺炎时血清淀粉酶3-6小时升高，24小时达峰值，但穿孔患者淀粉酶也可轻度升高。某穿孔患者血淀粉酶480UL（正常值135UL），腹腔穿刺液淀粉酶达1200UL，提示穿孔液污染。
-脂肪酶：胰腺炎时特异性更高，发病24小时后诊断价值优于淀粉酶。某患者血脂肪酶1800UL（正常值60UL），CT确诊为胰腺坏死。
-C反应蛋白：胰腺炎发病72小时后CRP150mgL提示重症，某患者CRP 220mgL，后发展为多器官功能衰竭。
2.影像学的“空间定位”
-超声：胰腺炎可见胰腺肿大、边缘模糊，但穿孔患者超声易漏诊游离气体。急诊优先选择超声作为初筛工具，某患者超声示胰腺回声不均，进一步CT确诊为胰腺炎。
-CT：增强CT是诊断金标准，胰腺炎表现为“肥皂泡征”或“蜂窝征”，穿孔则可见膈下游离气体或肠壁增厚。某患者CT示胰腺周围渗出伴积液，BISAP评分4分，提示预后不良。
-MRI：对胰腺坏死灶的鉴别优于CT，某患者MRI示胰腺实质内不规则液性暗区，术后病理证实为感染性坏死。
四、治疗“生死时速”：从内科到外科的抉择
1.胰腺炎的“阶梯治疗”
-液体复苏：发病72小时内按“5-10mlkgh”速率补液，目标尿量0.5-1mlkgh。某患者入ICU后6小时补液3000ml，MAP由60mmHg升至85mmHg。
-营养支持：发病48-72小时留置鼻空肠管，要素型肠内营养制剂可降低感染风险。某患者经肠内营养后，ICU住院日缩短4天。
-外科干预：出现感染性坏死时行微创清创，某患者经Step-up方式处理后，腹腔感染控制率提高至82%。
2.穿孔的“时间窗口”
-保守治疗：空腹小穿孔（0.5cm）、腹膜炎局限者可试行禁食、胃肠减压、抗生素治疗。某患者经保守治疗5日后，复查CT示穿孔灶愈合。
-手术治疗：穿孔6小时或合并休克者需急诊手术，腹腔镜修补术较开腹手术并发症减少40%。某患者行腹腔镜下穿孔修补+高选择性迷走神经切断术，术后3日恢复流食。
五、预防“防火墙”：从生活方式到高危人群管理
1.胰腺炎的“三级预防”
-一级预防：控制BMI24kgm²，甘油三酯1.7mmolL，某患者减重10kg后，胰腺炎复发率下降70%。
-二级预防：胆道疾病患者每6个月复查腹部超声，发现结石直径0.8cm时行ERCP取石。
-三级预防：重症患者出院后佩戴医疗警示手环，标注“高甘油三酯血症”等风险信息。
2.穿孔的“高危清单”
-药物警戒：服用NSAIDs时联合PPI，可使穿孔风险降低65%。
-溃疡管理：幽门螺杆菌阳性患者行四联疗法根除，溃疡愈合后继续维持治疗6-12个月。
-应激防护：ICU患者使用H2受体拮抗剂预防应激性溃疡，可使消化道出血发生率下降至2.3%。
结语：破解“迷惑”需要急诊思维
急诊医生需建立“症状-体征-实验室-影像”四位一体的诊断模型，对腹痛患者进行动态评估。研究显示，采用BISAP评分联合增强CT可使胰腺炎诊断准确率提高至92%，而穿孔患者的腹腔穿刺阳性率达95%。正如急诊专家所言：“急诊医学的本质是在不确定性中寻找确定性。”愿每位患者都能得到及时精准的救治，让急诊室不再有“迷惑”的遗憾。
(陈燕 郑州大学第一附属医院 急诊医学科病区 主管护师)
