引言
胸外科手术（如肺叶切除、食管手术、纵隔肿瘤切除等）因涉及胸腔内脏器及神经分布密集区域，术后疼痛往往较为剧烈。若未及时干预，疼痛不仅影响患者呼吸功能恢复、增加肺部感染风险，还可能引发慢性疼痛综合征。因此，科学有效的疼痛管理是胸外科术后康复的核心环节。本文将从疼痛评估、药物与非药物治疗、多模式镇痛策略及患者教育等方面，系统介绍胸外科术后疼痛管理的实用技巧。
一、精准疼痛评估：疼痛管理的第一步
疼痛是一种主观感受，准确评估是制定镇痛方案的基础。
1. 评估工具选择
视觉模拟评分法（VAS）：患者根据疼痛程度在0-10分标尺上标记，0分无痛，10分剧痛。
数字评分法（NRS）：患者用0-10的数字描述疼痛强度，操作更简便。
面部表情疼痛量表（FPS-R）：适用于语言表达困难的患者（如老年人或儿童）。
行为学观察：对意识障碍患者，通过皱眉、呻吟、肢体僵硬等表现间接评估。
2. 评估频率与动态监测
术后24-72小时是疼痛高峰期，建议每4小时评估一次。若患者主诉疼痛加重或出现呼吸急促、血压升高等体征，需立即复评。
二、药物治疗：镇痛方案的基石
1. 阿片类药物
作用机制：通过激活μ受体抑制疼痛信号传递，代表药物包括吗啡、芬太尼、羟考酮。
使用技巧：优先选择静脉或硬膜外给药，起效快且剂量可控。
联合使用非甾体抗炎药（NSAIDs）可减少阿片类药物用量，降低呼吸抑制风险。
警惕便秘、恶心呕吐等副作用，预防性使用泻药和止吐药。
2. 非甾体抗炎药（NSAIDs）
代表药物：布洛芬、帕瑞昔布、塞来昔布。
优势：抑制炎症介质合成，对轻度疼痛有效，且无成瘾性。
注意事项：长期使用可能增加胃肠道出血风险，需评估患者肾功能及凝血功能。
3. 局部麻醉药
胸椎旁神经阻滞（TPVB）：在手术侧胸腔注射罗哌卡因等长效局麻药，可阻断疼痛信号传导，减少全身用药需求。
切口浸润麻醉：术毕前在切口周围注射局麻药，延长术后镇痛时间。
三、非药物治疗：多维度缓解疼痛
1. 物理疗法
冷敷/热敷：术后48小时内冷敷可减少组织水肿，之后热敷促进血液循环。
体位管理：半卧位（30-45°）可减轻切口张力，缓解疼痛。
2. 呼吸训练与咳嗽技巧
深呼吸练习：使用呼吸训练器或吹气球，预防肺不张。
咳嗽辅助法：双手按压切口两侧，或用枕头捂住切口，减少咳嗽时的震动痛。
3. 心理干预
认知行为疗法（CBT）：通过放松训练、正念冥想减轻焦虑，降低疼痛感知。
音乐疗法：选择患者喜爱的音乐，分散注意力，缓解紧张情绪。
4. 中医适宜技术
针灸：刺激合谷、内关等穴位，调节内源性镇痛物质释放。
经皮神经电刺激（TENS）：通过低频脉冲干扰疼痛信号传导。
四、多模式镇痛：1+1＞2的协同效应
单一镇痛方法常存在“天花板效应”，多模式镇痛（Multimodal Analgesia）通过联合不同机制的药物和疗法，实现优势互补：
药物组合：阿片类+NSAIDs+局麻药（如静脉患者自控镇痛泵PCA中加入布比卡因）。
技术联合：TPVB+口服对乙酰氨基酚+术后物理治疗。
个体化调整：根据患者年龄、肝肾功能、疼痛阈值动态调整方案。
案例：一位65岁肺癌术后患者，采用TPVB联合口服塞来昔布，术后24小时VAS评分从7分降至3分，阿片类药物用量减少50%，未出现恶心呕吐。
五、患者教育：从被动接受到主动参与
1. 疼痛管理误区澄清
“忍痛=坚强”是错误观念，及时报告疼痛有助于早期干预。
阿片类药物成瘾风险极低（长期使用＜1%），遵医嘱用药无需过度担忧。
2. 居家护理指导
药物管理：按时服药而非按需服药，避免疼痛反复。
活动建议：逐步增加下床活动时间，预防深静脉血栓。
复诊提醒：若术后1个月仍有持续性疼痛，需警惕神经病理性疼痛，及时就诊。
六、特殊人群管理要点
老年人：肝肾代谢功能下降，需减少药物剂量，优先选择半衰期短的阿片类（如瑞芬太尼）。
糖尿病患者：警惕NSAIDs对肾功能的影响，定期监测血糖（疼痛应激可能升高血糖）。
肥胖患者：硬膜外置管难度增加，可考虑超声引导下TPVB。
七、结语
胸外科术后疼痛管理需以患者为中心，融合药物、技术、心理多维手段。通过精准评估、科学用药、多学科协作及患者赋能，可显著提升镇痛效果，缩短康复周期。未来，随着人工智能镇痛监测系统、基因导向个体化用药等技术的发展，术后疼痛管理将更加精准与人性化。患者与医护人员的共同努力，是战胜术后疼痛的关键。
