引言
静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是胸外科术后常见的严重并发症。数据显示，未经预防的胸外科手术患者VTE发生率可达15%-30%，其中肺栓塞的死亡率高达9%-30%。静脉血栓不仅延长住院时间、增加医疗费用，还可能引发猝死，因此，静脉血栓预防已成为胸外科护理的核心任务之一。本文将从血栓形成机制、风险评估、预防策略及护理实施要点等方面，系统阐述胸外科护理中静脉血栓预防的关键环节。
一、静脉血栓形成机制：理解“沉默杀手”的成因
1. 静脉血栓形成遵循“Virchow三要素”理论：
血流缓慢：胸外科手术患者常因术后卧床、疼痛导致活动减少，下肢静脉血流速度下降，血液淤滞。
血管内皮损伤：手术操作、中心静脉置管、化疗药物等可能直接损伤血管内膜，激活凝血系统。
血液高凝状态：肿瘤患者本身存在凝血异常，术后炎症反应进一步加重高凝倾向。
2. 胸外科患者的特殊风险：
肺癌、食管癌等恶性肿瘤患者凝血因子水平升高，血栓风险增加2-3倍。
开胸手术创伤大、时间长，术后胸腔闭式引流限制活动，加剧血流淤滞。
高龄、肥胖、吸烟史、既往血栓病史等均为独立危险因素。
二、风险评估：精准识别高危人群
1. 评估工具选择
Caprini评分：广泛用于外科患者，包含年龄、体重指数、手术类型、既往病史等11项指标，总分≥3分为高危。
Padua评分：适用于内科患者，但可借鉴其动态评估理念（如入院时、术后、病情变化时评估）。
胸外科专用模型：结合肿瘤分期、手术方式（如微创VS开胸）、术后引流时间等参数，提高预测准确性。
2. 评估时机与分级管理
术前评估：识别基础风险（如恶性肿瘤、静脉曲张）。
术后每日评估：根据病情变化（如活动能力、引流情况）调整预防措施。
3. 分级干预：
低危（Caprini 0-1分）：基础预防（早期活动、弹力袜）。
中危（2分）：药物预防（低分子肝素）或机械预防。
高危（≥3分）：药物+机械联合预防。
三、预防策略：药物、机械与护理措施协同作战
1. 药物预防
低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素、达肝素，术后12-24小时开始使用，需监测血小板计数（警惕肝素诱导性血小板减少症）。
新型口服抗凝药（NOACs）：如利伐沙班，无需常规监测凝血功能，但需评估肾功能（CrCl＜30ml/min禁用）。
药物使用禁忌：活动性出血、严重凝血障碍、血小板＜50×10⁹/L。
2. 机械预防
间歇充气加压装置（IPC）：通过周期性充气挤压小腿肌肉，促进静脉回流，建议术后立即使用，每日至少18小时。
梯度弹力袜（GCS）：选择医用Ⅱ级压力袜（20-30mmHg），测量腿围确保合适尺寸，避免过紧导致皮肤损伤。
足底静脉泵（VFP）：模拟行走时足底肌肉收缩，适用于无法耐受IPC的患者。
3. 基础护理措施
早期活动：术后6小时开始踝泵运动（每小时10次），术后第一天协助下床站立，逐步增加活动量。
体位管理：避免下肢下垂，抬高床头≤30°，防止膝关节过度屈曲。
液体管理：维持出入量平衡，避免脱水导致血液浓缩。
四、护理实施要点：细节决定成败
1. 药物预防的护理观察
注射技巧：LMWH皮下注射采用“提捏法”（捏起腹部皮肤形成褶皱），垂直进针，停留10秒后拔针，减少皮下出血。
出血监测：观察穿刺点、牙龈、消化道等部位出血，定期检测血红蛋白、凝血指标。
用药教育：告知患者药物名称、作用、漏服处理（如NOACs漏服＜12小时可补服）。
2. 机械预防的规范使用
IPC压力设置：根据患者腿围调整压力（通常40-45mmHg），避免压力过高导致皮肤压伤。
GCS穿戴时间：每日穿戴≥18小时，脱卸时间≤30分钟，定期检查皮肤完整性。
VFP禁忌症：下肢深静脉血栓急性期、严重动脉硬化闭塞症禁用。
3. 并发症的早期识别
DVT症状：单侧肢体肿胀、疼痛、皮温升高，Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛）。
PE症状：突发呼吸困难、胸痛、咯血、低氧血症，需立即行CT肺动脉造影（CTPA）确诊。
紧急处理流程：一旦怀疑PE，立即停止下肢按摩、抬高床头30°、给予高流量吸氧，通知医生启动急救流程。
五、患者教育：从住院到居家的全程管理
1. 住院期间指导
活动计划：制定个性化活动时间表，鼓励患者参与日常活动（如床边站立、走廊行走）。
症状监测：教会患者及家属识别DVT/PE症状，强调“及时报告”的重要性。
药物管理：演示LMWH注射方法，提供用药记录卡，标注用药时间、剂量。
2. 出院后延续护理
居家活动建议：避免久坐（每1小时起身活动），长途旅行时穿弹力袜并定期活动下肢。
复诊提醒：术后1个月、3个月复查凝血功能及下肢超声，肿瘤患者需长期随访。
生活方式干预：戒烟、控制体重、治疗基础疾病（如糖尿病、高血压）。
六、特殊人群管理策略
肾功能不全患者：选择普通肝素（可被鱼精蛋白中和），避免LMWH蓄积。
肥胖患者：增加IPC套筒尺寸，GCS选择加长型，药物剂量按实际体重计算。
肿瘤患者：延长预防至术后4周（如利伐沙班10mg/d），覆盖化疗期间高凝期。
七、结语
静脉血栓预防是胸外科护理的“隐形战场”，需要护士具备高度的风险意识、精准的评估能力和规范的操作技能。通过药物-机械-护理三位一体的预防策略，结合患者全程教育，可显著降低VTE发生率，保障手术疗效，提升患者生存质量。未来，随着智能化监测设备（如可穿戴式血栓预警仪）和个体化预防方案的应用，胸外科静脉血栓预防将更加精准与高效。护士作为预防措施的直接执行者，其专业素养与人文关怀是这场“战役”中不可或缺的武器。
