腰椎穿刺术（简称 “腰穿”）是神经科临床常用的有创检查技术，通过穿刺腰椎间隙获取脑脊液进行检验，同时可测量颅内压力、注入药物等。这项技术自 20 世纪初应用于临床以来，已成为诊断中枢神经系统疾病的 “金标准” 之一。然而，由于涉及有创操作，公众对其往往存在恐惧和误解。本文将系统解析腰椎穿刺术的适应症、禁忌症、脑脊液正常值及相关疾病，帮助读者科学认识这项重要检查。
腰椎穿刺术的基本原理与操作流程
腰椎穿刺术的核心原理是利用腰椎间隙（通常选择 L3-L4 或 L4-L5 间隙，此处脊髓已终止为马尾神经，可避免损伤脊髓）进入蛛网膜下腔，获取脑脊液或进行治疗操作。
操作流程：患者通常取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使腰椎间隙充分打开。医生消毒皮肤后，局部注射麻醉剂，用腰椎穿刺针沿腰椎间隙垂直进针，当针尖穿过硬膜时可感到 “突破感”，此时拔出针芯，可见脑脊液流出。操作中需测量脑脊液压力（正常侧卧位压力为 80-180mmH₂O），收集脑脊液标本（通常需 3-5ml，分装入 3-4 支试管），最后拔出穿刺针，局部按压止血并覆盖敷料。
整个操作过程约 10-15 分钟，患者保持放松可减少不适感。术后需去枕平卧 4-6 小时，预防低颅压头痛。
腰椎穿刺术的适应症
腰椎穿刺术的适应症可分为诊断性和治疗性两大类，需严格掌握临床指征。
诊断性适应症
中枢神经系统感染性疾病：如脑膜炎（病毒性、细菌性、结核性、真菌性）和脑炎。通过脑脊液检查（白细胞计数、糖含量、蛋白含量、病原学检测等）可明确感染类型。例如，化脓性脑膜炎脑脊液表现为白细胞显著升高（以中性粒细胞为主）、糖和氯化物降低、蛋白升高；病毒性脑膜炎则以淋巴细胞升高为主，糖和氯化物多正常。
蛛网膜下腔出血：当 CT 检查阴性但临床高度怀疑蛛网膜下腔出血时，腰椎穿刺可发现均匀血性脑脊液，且脑脊液离心后上清液呈黄色（含胆红素），有助于确诊。
中枢神经系统脱髓鞘疾病：如多发性硬化、视神经脊髓炎等。脑脊液中可检测到寡克隆区带，这是诊断此类疾病的重要依据。
颅内压异常的评估：通过测量脑脊液压力，鉴别高颅压（如颅内肿瘤、脑积水）或低颅压综合征（如自发性低颅压）。
不明原因的神经系统症状：如持续性头痛、呕吐、抽搐、意识障碍、脑膜刺激征等，腰椎穿刺可帮助排查中枢神经系统病变。
治疗性适应症
鞘内注射药物：如中枢神经系统感染时注入抗生素（如两性霉素 B 治疗真菌性脑膜炎）、化疗药物（如甲氨蝶呤治疗脑膜白血病）、糖皮质激素（如治疗多发性硬化）等。
降低颅内压：对于颅内压增高的患者（如良性颅内压增高症），可通过腰穿缓慢放出适量脑脊液，暂时降低颅内压。
脑脊液置换：用于蛛网膜下腔出血患者，通过置换脑脊液减少血性脑脊液对脑膜的刺激，预防脑血管痉挛。
腰椎穿刺术的禁忌症
腰椎穿刺术虽为常规检查，但存在明确禁忌症，操作前需严格评估，避免严重并发症。
颅内压显著增高伴脑疝风险：这是最主要的禁忌症。当颅内压明显升高（如颅内巨大肿瘤、急性脑出血）时，腰穿放出脑脊液可能导致颅内压骤降，诱发小脑扁桃体疝（枕骨大孔疝），压迫延髓呼吸中枢，危及生命。此类患者若必须行腰穿，需先通过脱水治疗降低颅内压，并在密切监护下进行。
穿刺部位感染：如穿刺点附近皮肤有疖肿、蜂窝织炎，或腰椎有骨髓炎等，穿刺可能导致感染扩散至蛛网膜下腔，引发化脓性脑膜炎。
凝血功能障碍：如血小板减少（<50×10⁹/L）、凝血因子缺乏（如血友病）、使用抗凝药物（如华法林、肝素）等，可能导致穿刺后出血不止，形成硬膜下血肿或蛛网膜下腔出血。需在纠正凝血功能后再考虑操作。
脊髓压迫症：脊髓肿瘤、椎间盘突出等导致脊髓明显受压时，腰穿可能加重脊髓压迫，甚至导致截瘫。如需检查，应先完善脊髓影像学检查（如 MRI），明确压迫部位和程度。
严重全身性感染：如败血症患者，腰穿可能增加感染扩散风险，需先控制感染。
脑脊液的正常值与临床解读
脑脊液是存在于脑室和蛛网膜下腔的无色透明液体，由脑室脉络丛产生，具有缓冲颅内压力、保护脑和脊髓、运输营养物质和代谢产物等作用。其成分和压力的异常是诊断疾病的重要依据。
脑脊液常规及生化正常值
压力：侧卧位 80-180mmH₂O，超过 200mmH₂O 为颅内压增高，低于 60mmH₂O 为颅内压降低。
外观：无色透明，若呈血性提示出血（如蛛网膜下腔出血），呈脓性提示化脓性感染，呈淡黄色（黄变症）提示蛋白含量升高或陈旧性出血。
白细胞计数：成人（0-5）×10⁶/L，儿童（0-10）×10⁶/L，主要为淋巴细胞。白细胞增多常见于感染（细菌感染以中性粒细胞为主，病毒感染以淋巴细胞为主）、炎症或出血。
蛋白质：腰椎穿刺脑脊液 0.15-0.45g/L，蛋白质升高见于脑膜炎、脑出血、脊髓压迫症等；降低见于脑脊液漏、极度虚弱患者。
糖：2.5-4.5mmol/L，约为血糖的 50%-70%。糖降低常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎（因细菌消耗糖）；糖升高见于糖尿病患者或病毒性感染。
氯化物：120-130mmol/L，降低见于结核性脑膜炎（较糖降低更明显）、化脓性脑膜炎；升高见于高氯血症患者。
脑脊液特殊检查及意义
病原学检查：包括革兰染色（查找细菌）、抗酸染色（查找结核杆菌）、墨汁染色（查找新型隐球菌）、细菌培养、病毒核酸检测（如 PCR 检测单纯疱疹病毒）等，可明确感染病原体。
免疫学检查：如寡克隆区带检测（多发性硬化的重要标志物）、自身抗体检测（如视神经脊髓炎相关 AQP4 抗体）。
细胞学检查：查找肿瘤细胞（如脑膜癌病）、异常细胞（如白血病细胞浸润）。
需要进行腰椎穿刺术的常见疾病
腰椎穿刺术在多种中枢神经系统疾病的诊断和治疗中不可或缺，以下是几类典型疾病：
中枢神经系统感染性疾病
病毒性脑膜炎：患者常表现为发热、头痛、呕吐、颈强直，脑脊液检查可见淋巴细胞增多（数十至数百 ×10⁶/L），蛋白轻度升高，糖和氯化物正常。腰椎穿刺不仅可明确诊断，还可通过脑脊液病毒核酸检测确定病毒类型（如肠道病毒、单纯疱疹病毒）。
结核性脑膜炎：多见于儿童和青少年，起病缓慢，表现为低热、盗汗、乏力、头痛等。脑脊液外观呈毛玻璃样，白细胞中度升高（50-500×10⁶/L，以淋巴细胞为主），蛋白明显升高，糖和氯化物降低。抗酸染色或结核杆菌培养阳性可确诊，腰穿也是鞘内注射抗结核药物的途径。
新型隐球菌性脑膜炎：常见于免疫力低下人群（如艾滋病患者），头痛剧烈且持续加重。脑脊液压力显著升高，墨汁染色可发现新型隐球菌，是诊断的关键依据。
蛛网膜下腔出血
多由颅内动脉瘤或血管畸形破裂引起，典型表现为突发剧烈头痛（“一生中最剧烈的头痛”）、呕吐、脑膜刺激征。CT 检查可确诊大部分病例，但发病后数天 CT 敏感性下降，此时腰椎穿刺发现均匀血性脑脊液可明确诊断。此外，通过脑脊液置换可减少脑血管痉挛的发生。
脱髓鞘疾病
多发性硬化：是一种以中枢神经系统脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病，常表现为反复视力下降、肢体麻木、无力等。脑脊液寡克隆区带阳性（血液中无此区带）是重要诊断依据，腰椎穿刺可帮助与其他神经系统疾病鉴别。
视神经脊髓炎：主要累及视神经和脊髓，脑脊液中可检测到 AQP4 抗体，结合临床表现和影像学检查可明确诊断。
颅内压异常相关疾病
良性颅内压增高症：多见于肥胖女性，表现为头痛、视乳头水肿，但无颅内占位病变。腰穿测量颅内压显著升高（>200mmH₂O），脑脊液常规生化正常，通过腰穿放出适量脑脊液可缓解症状。
自发性低颅压综合征：表现为体位性头痛（站立时加重，平卧后缓解），腰穿显示颅内压 < 60mmH₂O，有助于明确诊断，指导补液等治疗。
其他疾病
如脑膜癌病（癌细胞转移至脑膜）、中枢神经系统白血病、吉兰 - 巴雷综合征等，腰椎穿刺检查脑脊液中的肿瘤细胞、白血病细胞或蛋白 - 细胞分离现象（吉兰 - 巴雷综合征特征），可为诊断提供关键证据。
腰椎穿刺术的常见误区与安全保障
尽管腰椎穿刺术是成熟的技术，但公众仍存在诸多误区，需科学澄清。
误区一：腰穿会损伤脊髓，导致瘫痪
事实上，成人脊髓终止于 L1-L2 椎体水平，腰穿通常选择 L3-L4 或 L4-L5 间隙，此处仅有马尾神经漂浮在脑脊液中，穿刺针不会损伤脊髓，规范操作下极少导致瘫痪。
误区二：腰穿后会留下后遗症
术后最常见的并发症是低颅压头痛（发生率约 10%-30%），与脑脊液漏出有关，通过术后去枕平卧 4-6 小时、多饮水可有效预防，多数在 1-3 天内缓解。其他罕见并发症（如感染、出血）发生率极低，且可通过严格无菌操作和术前评估避免。
误区三：CT/MRI 可替代腰穿
影像学检查能显示脑和脊髓的结构异常，但无法反映脑脊液的成分变化。例如，病毒性脑膜炎在 MRI 上可能无明显异常，而腰穿脑脊液检查可明确诊断。两者各有优势，不可相互替代。
安全保障措施：操作前需完善头颅 CT 或 MRI 排除脑疝风险，检查凝血功能和血小板计数；操作中严格无菌操作，控制脑脊液放出速度和量；操作后密切观察患者生命体征和症状，及时处理并发症。
总结
腰椎穿刺术是诊断和治疗中枢神经系统疾病的重要手段，其价值在于直接获取脑脊液进行检验，为疾病诊断提供不可替代的依据。掌握其适应症、禁忌症和脑脊液正常值，有助于理解这项技术在临床中的应用。尽管存在一定风险，但在规范操作和严格评估下，安全性较高。对于需要进行腰穿的患者而言，这项检查是明确诊断、指导治疗的关键步骤，不应因恐惧而拒绝，而应在医生指导下理性对待，以获得最佳治疗效果。
随着医学技术的发展，腰椎穿刺术的操作不断优化，结合分子生物学等检测技术，其诊断价值将进一步提升，为更多神经系统疾病患者带来精准诊疗的希望。
(冯园 河南省人民医院 神经内科)
