阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，其典型症状包括转移性右下腹痛、恶心呕吐、发热等。然而，面对“是否需要手术切除”这一关键问题，患者常陷入两难：保守治疗可能复发，手术又担心风险。本文将从病理机制、治疗原则、适应症选择及技术进展四个维度，系统解析阑尾切除的科学依据。
一、阑尾的解剖功能与病理演变：从“无用器官”到“炎症风暴”
阑尾位于盲肠末端，形似蚯蚓，长度约5-10厘米。传统观点认为其是退化器官，但现代研究揭示其具有免疫功能：阑尾壁富含淋巴组织，可参与肠道免疫调节，尤其在儿童期对免疫系统发育至关重要。然而，这一结构特点也使其成为炎症高发部位。
阑尾炎的病理演变通常经历三个阶段：
单纯性炎症：阑尾管腔因粪石、淋巴增生或异物堵塞，导致腔内压力升高，黏膜缺血坏死，细菌入侵引发炎症。
化脓性炎症：炎症扩散至肌层和浆膜层，阑尾肿胀、渗出，形成周围脓肿。
坏疽穿孔：管腔压力持续升高导致阑尾壁缺血坏死，最终穿孔，脓液流入腹腔引发弥漫性腹膜炎。
这一过程可能仅需数小时至数天，因此及时干预至关重要。
二、保守治疗与手术治疗的边界：基于病情分级的决策模型
阑尾炎的治疗并非“一切了之”，而是需根据病情严重程度、患者状态及并发症风险综合评估。国际指南（如WSES 2023版）将阑尾炎分为以下类型，并对应不同治疗策略：
单纯性阑尾炎（I级）
特征：阑尾轻度肿胀，无脓肿或穿孔，白细胞计数轻度升高。
治疗：抗生素保守治疗可作为首选，尤其适用于高龄、合并严重基础疾病或手术风险高的患者。研究显示，约60%的单纯性阑尾炎患者通过抗生素治疗可缓解症状，但1年内复发率高达30%-40%。
化脓性阑尾炎（II级）
特征：阑尾明显肿胀，周围脂肪间隙模糊，可能形成局限性脓肿。
治疗：需个体化决策。对于脓肿直径＜3cm且无全身中毒症状者，可尝试抗生素联合超声引导下穿刺引流；若脓肿较大或保守治疗无效，则需手术切除。
坏疽穿孔性阑尾炎（III级）
特征：阑尾壁坏死、穿孔，腹腔内可见游离气体或脓液，伴全身感染性休克表现。
治疗：紧急手术是唯一选择。需切除阑尾、冲洗腹腔并放置引流管，同时给予强效抗生素和生命支持治疗。
特殊人群考量：
孕妇：妊娠期阑尾炎易被误诊为子宫收缩痛，且穿孔风险是普通人的1.5倍。一旦确诊，无论孕周均建议手术，以避免流产或早产。
儿童：儿童大网膜发育不全，炎症扩散快，穿孔率高达50%。因此，除早期单纯性阑尾炎外，均推荐手术。
老年人：常合并糖尿病、心血管疾病等基础病，症状不典型但穿孔风险高，需更积极干预。
三、手术方式的选择：从开腹到微创的技术革命
阑尾切除术已发展出多种术式，其选择需兼顾疗效与安全性：
开腹阑尾切除术（OA）
优势：操作直观，适用于复杂病例（如阑尾周围脓肿、肠粘连严重者）。
局限：切口长（约5-10cm）、术后疼痛明显、恢复慢（住院时间3-5天）、疤痕明显。
腹腔镜阑尾切除术（LA）
优势：切口小（3个0.5-1cm孔洞）、视野清晰、术后疼痛轻、恢复快（住院时间1-2天）、并发症少（切口感染率＜1% vs OA的5%-10%）。
局限：需全麻，对设备和技术要求高，费用较开腹手术高约30%。
经自然腔道手术（NOTES）
创新点：通过阴道或直肠等自然腔道进入腹腔，体表无切口。
现状：目前仅用于特定病例（如未婚女性、肥胖患者），长期疗效需进一步验证。
术式选择原则：
优先腹腔镜手术，除非患者存在严重心肺疾病、腹腔粘连或经济条件受限。
对于怀疑肿瘤或合并其他腹部疾病者，开腹手术可提供更彻底的探查。
四、长期预后与生活质量：切除阑尾的远期影响
阑尾切除后，患者常担忧免疫功能下降或肠道疾病风险增加。现有研究提供了以下证据：
免疫功能：儿童期切除阑尾可能轻微影响免疫球蛋白A（IgA）水平，但对整体免疫功能无显著影响。成人切除后，肠道免疫系统可通过其他淋巴组织（如派尔集合淋巴结）代偿。
肠道疾病风险：大规模队列研究显示，阑尾切除与克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎症性肠病的发生无显著关联。但部分研究提示，切除后结直肠癌风险可能轻微升高（OR=1.15），这一结论仍需更多证据支持。
生活质量：手术切除可彻底消除阑尾炎复发风险，避免反复住院和抗生素使用，对患者长期生活质量更有利。
五、未来趋势：精准医疗与个体化治疗
随着影像技术（如高分辨率超声、MRI）和生物标志物（如降钙素原、IL-6）的发展，阑尾炎的早期诊断和病情分级将更精准。此外，内镜下阑尾治疗（如ERAT）为不愿手术的患者提供了新选择：通过结肠镜插入导管，冲洗阑尾腔并取出粪石，缓解炎症。初步研究显示，其成功率可达90%，但长期复发率仍需观察。
六、结语：理性决策，守护健康
阑尾炎的治疗需打破“一刀切”的误区，而是基于病情分级、患者状态和技术条件综合决策。对于单纯性阑尾炎，保守治疗可作为过渡方案，但需警惕复发风险；对于化脓性或坏疽性阑尾炎，手术仍是金标准。随着微创技术的普及和精准医疗的发展，阑尾切除将更安全、更个体化，为患者提供最佳的治疗选择。
(王红超 河南省汝南县韩庄镇卫生院 外科 主治医师)
