当糖尿病患者面临手术时，医生反复强调的“术前必须控制血糖”并非危言耸听。数据显示，糖尿病患者术后感染率是非糖尿病患者的10倍，而这一数字背后，是血糖失控引发的多重病理机制在作祟。本文将从感染风险、伤口愈合、麻醉安全、并发症预防四个维度，揭示术前控糖的科学逻辑。
一、高血糖：细菌的“培养皿”与免疫的“抑制剂”
糖尿病患者术后感染风险激增的核心机制，在于高血糖对免疫系统的双重打击。
1.免疫功能抑制：持续高血糖会损害中性粒细胞和巨噬细胞的趋化、吞噬功能，导致细菌清除能力下降。研究显示，当血糖＞11.1mmolL时，白细胞对金黄色葡萄球菌的吞噬率降低40%。
2.细菌繁殖温床：体液中葡萄糖浓度升高直接为细菌提供营养，尤其是手术切口处的渗出液，成为细菌定植的“理想培养基”。一项针对骨科手术的研究发现，血糖＞8.3mmolL的患者切口感染率是血糖正常者的3.2倍。
3.微循环障碍：长期高血糖导致血管内皮损伤，引发微血栓形成，使手术部位血供减少，进一步削弱局部抗感染能力。例如，糖尿病足患者截肢术后，若血糖未达标，残端感染率可高达65%。
临床案例：一位62岁糖尿病合并胆囊结石患者，因术前未控制血糖（空腹12.8mmolL），术后第三天出现切口红肿渗液，细菌培养证实为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，住院时间延长至21天，医疗费用增加3倍。
二、代谢紊乱：伤口愈合的“隐形杀手”
手术伤口愈合需经历炎症期、增殖期、重塑期三个阶段，而高血糖会全程干扰这一过程：
1.炎症期延长：高血糖抑制炎症细胞趋化，导致坏死组织清除延迟。动物实验显示，糖尿病大鼠切口炎症期比正常大鼠延长2-3天。
2.增殖期受阻：
-胶原蛋白合成减少：高血糖激活蛋白激酶C（PKC）通路，抑制成纤维细胞分泌Ⅰ型胶原蛋白，使伤口张力强度降低30%-50%。
-新生血管形成障碍：血管内皮生长因子（VEGF）表达下降，导致切口血供不足。临床观察发现，血糖＞10mmolL的患者，术后7天切口血运评分比血糖正常者低1.8分（满分5分）。
3.重塑期异常：糖基化终产物（AGEs）积累使胶原纤维交联异常，导致瘢痕弹性下降、易破裂。研究显示，糖尿病患者的切口瘢痕破裂风险是正常人的2.4倍。
数据支撑：一项纳入1200例腹部手术患者的回顾性分析表明，术前血糖＜7.8mmolL的患者，切口愈合不良发生率仅为4.2%；而血糖＞10mmolL者，发生率升至18.7%。
三、麻醉与应激：血糖波动的“双重暴击”
手术应激会触发神经内分泌反应，使血糖进一步升高，形成“术前高血糖→应激反应→血糖更高”的恶性循环：
1.麻醉风险增加：
-药物代谢异常：高血糖影响肝脏酶活性，使丙泊酚、芬太尼等麻醉药代谢减慢，易导致呼吸抑制。
-电解质紊乱：胰岛素缺乏引发钾离子向细胞内转移，术中易出现低钾血症，增加心律失常风险。
2.应激性高血糖：手术创伤刺激皮质醇、儿茶酚胺分泌，使肝糖输出增加。研究显示，中等手术可使血糖升高2.8-4.2mmolL，大手术则升高5.6-8.3mmolL。
3.急性并发症风险：
-糖尿病酮症酸中毒（DKA）：应激状态下脂肪分解加速，酮体生成增多，若合并感染、脱水，易诱发DKA。
-高渗性高血糖状态（HHS）：老年人或肾功能不全患者，因渗透性利尿导致严重脱水，血渗透压可＞350mOsmkg，死亡率高达40%。
指南推荐：根据《中国糖尿病手术部位感染预防专家共识》，择期手术患者术前空腹血糖应控制在5-7.2mmolL，餐后2小时血糖＜8.3mmolL；急诊手术患者随机血糖应＜10mmolL，若＞13.9mmolL需推迟手术并启动胰岛素治疗。
四、术前控糖：多学科协作的“精准管理”
实现术前血糖达标需内分泌科、外科、麻醉科、营养科共同参与：
1.药物调整：
-口服药：术前3天停用磺脲类（如格列美脲）、非磺脲类促泌剂（如瑞格列奈），改用短效胰岛素或胰岛素泵控制血糖。
-胰岛素：基础-餐时方案（如甘精胰岛素+门冬胰岛素）是常用选择，需根据血糖波动调整剂量。
2.营养干预：
-碳水化合物：术前10小时饮用12.5%碳水化合物饮料（400ml），可减少胰岛素抵抗，降低术后感染风险。
-蛋白质：摄入1.5-2.0gkgd优质蛋白（如乳清蛋白），促进胶原蛋白合成。
3.血糖监测：
-动态血糖监测（CGM）：适用于血糖波动大或使用胰岛素泵的患者，可实时显示血糖趋势。
-指尖血监测：术前每天监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，记录波动曲线。
患者教育：一位55岁糖尿病合并腰椎间盘突出患者，通过术前1周的饮食控制（每日碳水150g）、门冬胰岛素30早12U晚10U注射，将空腹血糖从9.8mmolL降至6.5mmolL，术后切口一期愈合，住院时间缩短4天。
结语：控糖是手术成功的“隐形基石”
糖尿病患者术前控糖，本质是通过多维度干预降低手术应激对代谢系统的冲击。从免疫防御到伤口修复，从麻醉安全到并发症预防，每一个环节都依赖血糖的精准管理。对患者而言，术前控糖不仅是医生的指令，更是对自身健康的负责——毕竟，一场成功的手术，始于术前对细节的极致追求。
(张莹 郑州大学第一附属医院 手术部 副主任护师)
