房颤（心房颤动）是临床上最常见的心律失常之一，其发病率随着年龄的增长而显著增加。房颤不仅会导致心悸、乏力、晕厥等症状，更重要的是，它显著增加了脑栓塞的风险。房颤患者的脑栓塞风险是非房颤患者的5倍以上，且房颤相关脑栓塞往往更为严重，致死率和致残率更高。因此，房颤患者预防脑栓塞的发生至关重要。
一、房颤与脑栓塞的关系
房颤时，心房的正常收缩功能丧失，心房内的血液无法有效排出，容易在心房内形成涡流，进而导致血栓形成。这些血栓一旦脱落，会随血流进入脑部血管，阻塞血管，引发脑栓塞。研究表明，房颤患者中约有15%~20%会发生脑栓塞，且房颤相关脑栓塞的预后较差，死亡率和致残率较高。
二、脑栓塞的危险因素
（一）年龄
年龄是房颤患者发生脑栓塞的重要危险因素。随着年龄的增长，房颤的发生率和脑栓塞的风险均显著增加。60岁以上的房颤患者脑栓塞的风险是非房颤患者的3倍以上。
（二）高血压
高血压是房颤患者常见的合并症之一，也是脑栓塞的重要危险因素。长期未控制的高血压会导致血管壁损伤，促进动脉粥样硬化的发展，增加血栓形成的风险。
（三）糖尿病
糖尿病患者血液成分异常，血液黏稠度增加，容易形成血栓。此外，糖尿病还会导致微血管病变，进一步加重脑栓塞的风险。
（四）心力衰竭
心力衰竭患者心功能不全，血液循环减慢，容易导致血液瘀滞，增加血栓形成的风险。同时，心力衰竭患者常伴有高血压、糖尿病等其他危险因素，进一步加重脑栓塞的风险。
（五）既往脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史
既往有脑卒中或TIA病史的房颤患者，再次发生脑栓塞的风险显著增加。这些患者需要更加积极的预防措施。
（六）其他因素
其他危险因素包括高血脂、吸烟、饮酒、肥胖等。这些因素不仅会增加房颤的发生率，还会加重脑栓塞的风险。
三、预防脑栓塞的措施
（一）抗凝治疗
抗凝治疗是预防房颤相关脑栓塞的关键措施。抗凝药物通过抑制血液中的凝血因子，减少血栓的形成。常用的抗凝药物包括华法林、新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班等）。
1. 华法林
华法林是一种传统的口服抗凝药物，能够有效预防房颤相关脑栓塞。然而，华法林的使用需要定期监测国际标准化比值（INR），以确保药物的疗效和安全性。INR的目标范围通常为2.0-3.0。华法林的抗凝效果受多种因素影响，包括饮食、药物相互作用等，因此需要在医生的指导下使用。
2. 新型口服抗凝药
新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班等）近年来逐渐应用于临床。这些药物不需要定期监测INR，使用方便，且与食物和药物的相互作用较少。研究表明，新型口服抗凝药在预防房颤相关脑栓塞方面与华法林相当，甚至在某些方面优于华法林。然而，新型口服抗凝药的价格相对较高，且在某些情况下（如严重肾功能不全）需要谨慎使用。
（二）生活方式调整
1. 饮食
房颤患者应保持健康的饮食习惯，减少盐、脂肪和糖的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物和优质蛋白的比例。对于服用华法林的患者，需注意维生素K的摄入量，因为维生素K会影响华法林的抗凝效果。建议患者保持饮食均衡，避免大量食用富含维生素K的食物（如菠菜、甘蓝等）。
2. 运动
规律的运动有助于改善心肺功能，降低血压，控制体重，减少血脂和血糖水平。建议患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑或游泳。运动时需注意避免过度劳累，以免加重心脏负担。
3. 戒烟限酒
吸烟是房颤和脑栓塞的重要危险因素，戒烟可以显著降低这两种疾病的风险。同时，应限制饮酒量，避免过量饮酒导致的血压升高和心律失常。
4. 控制体重
肥胖会增加心脏负担，导致血压升高、血脂异常和血糖升高，增加房颤和脑栓塞的风险。通过合理饮食和规律运动，将体重控制在健康范围内，有助于降低这些风险。
（三）控制危险因素
1. 高血压
高血压是房颤患者最常见的合并症之一，严格控制血压对于预防脑栓塞至关重要。建议将血压控制在130/80 mmHg以下。患者需定期监测血压，按时服用降压药物，并保持健康的生活方式。
2. 糖尿病
糖尿病患者需严格控制血糖水平，将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。通过饮食控制、运动和药物治疗，维持血糖稳定，减少并发症的发生。
3. 心力衰竭
心力衰竭患者需积极治疗心力衰竭，改善心功能。通过药物治疗（如利尿剂、ACE抑制剂、β受体阻滞剂等）和生活方式调整，减轻心脏负担，改善血液循环。
（四）心理支持
房颤患者常伴有焦虑和抑郁等心理问题，这些情绪不仅会影响患者的生活质量，还会增加脑栓塞的风险。患者可以通过心理咨询、放松训练、冥想等方式缓解焦虑和抑郁情绪。家庭和社会的支持也非常重要，患者需要一个良好的心理环境来帮助他们应对疾病带来的压力。
（五）定期复查
定期复查对于监测病情和调整治疗方案至关重要。房颤患者需定期进行心电图检查，监测心律变化。同时，需定期检查血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖等指标，以评估药物的疗效和安全性。对于服用抗凝药物的患者，需定期监测INR（华法林）或药物浓度（新型口服抗凝药），确保药物的疗效和安全性。
（六）手术治疗
对于某些高危房颤患者，如左心耳血栓形成或左心耳功能障碍的患者，可以考虑手术治疗。左心耳封堵术是一种微创手术，通过封堵左心耳，减少血栓形成的风险。研究表明，左心耳封堵术在预防房颤相关脑栓塞方面与华法林相当，且减少了出血风险。然而，左心耳封堵术并非适用于所有房颤患者，需在医生的评估下谨慎选择。
四、总结
房颤患者预防脑栓塞的发生需要综合考虑多种因素，采取多方面的措施。抗凝治疗是预防房颤相关脑栓塞的关键，患者需在医生的指导下选择合适的抗凝药物，并严格遵循医嘱。生活方式的调整，包括健康饮食、规律运动、戒烟限酒和控制体重，对于降低脑栓塞风险同样重要。此外，控制高血压、糖尿病和心力衰竭等危险因素，保持良好的心理状态，定期复查以及必要时的手术治疗，都是预防房颤相关脑栓塞的重要环节。
通过这些综合措施，房颤患者可以有效降低脑栓塞的发生风险，提高生活质量，减少因脑栓塞导致的致死和致残风险。
(陈继杰 信阳市第三人民医院 神经内科 副主任医师)
