在风湿免疫科、疼痛科或呼吸科的诊疗中，糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松）与非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸）的联合使用并不罕见。这两种药物均能通过不同机制抑制炎症反应，但当它们“联手”时，胃黏膜可能面临一场“双重打击”——研究显示，联用可使消化道溃疡发生率提升至单独用药的3-5倍，严重者甚至引发消化道出血或穿孔。

一、作用机制：协同抗炎背后的“隐秘代价”

糖皮质激素通过抑制磷脂酶A₂减少花生四烯酸释放，阻断前列腺素（PGs）和白三烯（LTs）的合成，从而抑制血管通透性、减轻水肿和免疫反应。NSAIDs则直接抑制环氧合酶（COX-1/COX-2），减少前列腺素生成，缓解疼痛和炎症。两者联用时，抗炎作用可产生协同效应，例如在类风湿关节炎急性期或眼科术后炎症中，激素快速控制急性症状，NSAIDs辅助缓解慢性疼痛并减少激素用量。

然而，前列腺素不仅是炎症介质，更是胃黏膜的“天然保护伞”。COX-1衍生的前列腺素能刺激胃黏液和碳酸氢盐分泌，维持黏膜血供，促进上皮修复。当两者联用时，前列腺素合成被双重阻断，胃黏膜的防御机制全面崩溃：黏液层变薄、胃酸直接侵蚀黏膜、血供减少导致修复延迟，最终形成溃疡。

二、临床风险：从胃炎到穿孔的“渐进式损伤”

短期风险（1-4周）

联用初期，患者可能出现上腹隐痛、反酸、恶心等非特异性症状，此时胃黏膜已发生点状糜烂或浅表溃疡。研究显示，联用1周内，胃黏膜损伤风险增加40%，2周后风险翻倍。例如，一位类风湿关节炎患者同时服用泼尼松（20mg/日）和双氯芬酸（75mg/日），2周后胃镜检查发现胃窦部多发性溃疡。

长期风险（＞1个月）

持续联用可能导致溃疡加深、出血或穿孔。数据显示，长期联用者消化道出血风险较单独用药高6.8倍，死亡风险增加2.1倍。一位哮喘患者因长期联用地塞米松和布洛芬，突发呕血送医，胃镜显示十二指肠球部巨大溃疡伴活动性出血。

高危人群

年龄＞65岁：胃黏膜修复能力下降，溃疡风险增加3倍。

幽门螺杆菌感染：细菌毒素与药物协同损伤黏膜。

合并用药：如抗凝药（华法林）、抗血小板药（阿司匹林）会加重出血风险。

既往溃疡病史：复发率高达80%。

三、风险防控：从预防到治疗的“全链条管理”

严格掌握适应症

仅在以下情况考虑联用：

急性重症炎症（如葡萄膜炎、严重哮喘发作）；

单药无法控制症状（如NSAIDs治疗类风湿关节炎效果不佳）；

需快速减停激素时（如系统性红斑狼疮活动期）。

胃黏膜保护策略

质子泵抑制剂（PPI）：如奥美拉唑（20mg/日）或泮托拉唑（40mg/日），可抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合。联用PPI可使溃疡发生率从25%降至5%。

米索前列醇：前列腺素类似物，直接补充被药物抑制的前列腺素，但可能引起腹泻等副作用。

H₂受体拮抗剂：如雷尼替丁（150mg bid），效果弱于PPI，适用于轻症患者。

钙剂与维生素D补充

糖皮质激素可抑制骨形成、增加钙排泄，NSAIDs可能通过肾脏损伤影响钙代谢。联用期间应每日补充钙剂（1000-1200mg）和维生素D（800-1000IU），预防骨质疏松和低钙血症。

疗程与剂量优化

激素：采用“短程、冲击”疗法，如甲泼尼龙500mg/日×3天后快速减量。

NSAIDs：优先选择COX-2选择性抑制剂（如塞来昔布），其胃肠道风险较传统NSAIDs降低50%。

疗程：联用不超过2周，必要时延长至4周但需密切监测。

四、患者教育：识别“危险信号”与生活方式调整

警惕症状：黑便、呕血、突发剧烈腹痛（可能提示穿孔）需立即就医。

饮食管理：避免辛辣、酒精、咖啡因，选择易消化食物（如粥、面条）。

戒烟：烟草中的尼古丁会进一步抑制胃黏膜血供。

定期随访：联用期间每2周进行血常规、便潜血检查，必要时复查胃镜。

结语：权衡利弊，科学用药

糖皮质激素与NSAIDs的联用犹如“双刃剑”——在控制炎症的同时，胃黏膜承受着双重打击。临床决策需严格评估风险获益比，通过个体化用药、多学科协作和患者教育，将胃肠道损伤风险降至最低。

(王小博 安阳市内黄县第二人民医院 药房) []