变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。作为现代常见疾病，不仅对患者身体健康造成严重损害，而且对患者的日常生活工作造成了一定的影响。为此，如何治疗变应性鼻炎，成了很多患者更加关心的话题。
一、变应性鼻炎概念
变应性鼻炎，又称为过敏性鼻炎，是指易感个体接触到致敏原后，主要由免疫球蛋白E介导，机体的免疫活性细胞和细胞因子等参与的，以发作性打喷嚏，流涕和鼻塞为主要症状的鼻黏膜慢性炎性疾病。据统计，在英国：儿童患病率10-15%；成人26%。全球范围内AR的平均患病率约20%。AR是哮喘的独立危险因素：74%-81%哮喘患者伴有鼻炎；10-40%的AR患者同时患有哮喘。
二、变应性鼻炎发病机制
吸入物变应原可诱导特应性个体鼻腔局部和区域引流淋巴器官产生特异性IgE，与聚集在鼻黏膜的肥大细胞和嗜碱粒细胞表面高亲和力IgE受体(FcεRI)相结合；当机体再次接触相同变应原时，变应原与锚定在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE相结合，活化肥大细胞和嗜碱粒细胞，导致组胺和白三烯等炎性介质释放；这些炎性介质可刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，导致鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状，该过程称为速发相反应。组胺等炎性介质的释放还可诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸粒细胞及Th2淋巴细胞等免疫细胞，导致炎性介质(白三烯、前列腺素、血小板活化因子等)的进一步释放，Th2免疫应答占优势，炎性反应得以持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞，该过程称为迟发相反应。AR发作时鼻黏膜周围腺体神经纤维分泌的P物质和神经肽降钙素基因相关肽(CGRP)明显升高，这些物质与鼻腔高反应性密切相关。
三、变应性鼻炎分类
3.1 按变应原种类分类
（1）季节性AR
（2）常年性AR
3.2 按症状发作时间分类
（1）间歇性AR 症状发作＜4d/周，或＜连续4周。
（2）持续性AR 症状发≥4d/周，且多连续4周。
3.3 按疾病严重程度分类
（1）轻度AR 症状轻微，对生活质量(包括睡眠、日常生活、工作和学习；下同)未产生明显影响。
（2）中-重度AR 症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。
四、变应性鼻炎症状及诊断依据
4.1 症状 AR的典型症状为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞。可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、眼红和灼鼻感等
4.2 体征 AR发作时最主要的体征是双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物。眼部体征主要为结膜充血、水肿，有时可见乳头样反应。
4.3 诊断依据 ①症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状；②体征：常见鼻黏膜苍内、水肿，鼻腔水样分泌物；③变应原检测：至少一种变应原或血清特异性IgE阳性。
AR的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的变应原检测结果而作出。
五、变应性鼻炎药物治疗
5.1 糖皮质激素
（1）鼻用糖皮质激素：AR的一线治疗药物。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。临床可用于轻度和中-重度AR的治疗，按推荐剂量每天喷鼻1～2次，疗程不少于2周；给药后6-8小时起效，几天后临床症状改善，两周效果最大，对于中-重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。持续治疗的效果明显优于间断治疗。另有meta分析显示，对于AR合并支气管哮喘的患者，鼻用糖皮质激素治疗有利于哮喘的控制和改善肺功能。 临床观察显示，采用糠酸莫米松、丙酸氟替卡松或布地奈德鼻喷剂治疗AR(疗程1年)对儿童的生长发育总体上无显著影响。鼻用糖皮质激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂。
（2）口服糖皮质激素：AR的二线治疗药物。中-重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时，可考虑短期口服糖皮质激素
5.2 抗组胺药
(1)口服抗组胺药：第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物。这类药物起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状特別是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次，疗程不少于2周。研究显示，第二代口服抗组胺药对鼻部症状的疗效虽然不及鼻用糖皮质激素，但能有效控制轻度和大部分中-重度AR。
(2)鼻用抗组胺药：AR的一线治疗药物。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。一般每天用药2次，疗程不少于2周。鼻用抗组胺药比口服抗组胺药起效更快，通常用药后15～30min即起效，可能与鼻腔局部给药可以在病变部位获得更高的药物浓度，更快和更直接地作用于病变局部的靶细胞，发挥治疗作用有关。meta分析显示，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素混合制剂(内含氮卓斯汀和丙酸氟替卡松)喷鼻治疗2周，对中-重度季节性AR患者鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗。同时有研究认为，在中-重度AR的治疗中，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好。美国有氮卓斯汀和奥洛他定的鼻内制剂在售。
5.3 白三烯受体拮抗剂
口服白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗药物。其对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状。临床可用于AR伴或不伴哮喘的治疗，每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。儿童患者应注意不同年龄段的用量和用法，以孟鲁司特为例，2～5岁用4mg(颗粒剂或咀嚼片)，6～14岁用5mg(咀嚼片)。对鼻用糖皮质激素治疗后鼻部症状(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR患者，可考虑联合应用白三烯受体拮抗剂。
5.4 肥大细胞膜稳定剂
肥大细胞膜稳定剂为AR的二线治疗药物。包括色甘酸钠、尼多酸钠、四唑色酮、奈多罗米钠、吡嘧司特钾和曲尼司特等。色甘酸钠和曲尼司特临床较常用，对缓解儿童和成人AR的喷嚏、流涕和鼻痒症状有一定效果，但对鼻塞的改善不明显。由于起效较慢，作用维持时间短，通常需要每天用药3～4次，口服或鼻内给药，疗程2周以上，持续治疗效果更好，但每天多次给药可能会影响患者的依从性。
5.5 减充血剂
鼻用减充血剂为AR的二线治疗药物，目前常用的药物有0.05%羟甲唑啉和0.05%赛洛唑啉鼻喷剂，可快速缓解鼻塞，但对AR的其他鼻部症状无明显改善作用。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2次，每侧1～3喷/次，连续用药不超过7d。儿童AR患者鼻塞严重时，可适当选择低浓度的鼻用减充血剂(如0.025%羟甲唑啉)。临床随机对照研究显示，鼻用糖皮质激素治疗季节性或常年性AR时短期加用羟甲唑啉喷鼻，对鼻部症状的改善效果明显优于单一药物治疗。临床不推荐口服减充血剂(伪麻黄碱等)治疗AR。
5.6 抗胆碱药
鼻用抗胆碱药为AR的二线治疗药物，常用药物为异丙托溴铵，主要用于减少鼻分泌物，对鼻痒、喷嚏和鼻塞等症状无明显效果。0.03%异丙托溴铵每天喷鼻2～3次，每侧1～2喷/次，一般在喷鼻后15～30min即可发挥抑制腺体分泌亢进的作用，药效维持4～8h，可明显减少清水样鼻涕。这类药物对于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR不失为一种安全而有效的局部用药。
5.7 中药
某些中草药成分具有抗过敏、抗炎和免疫调节作用。但目前仍缺乏各种中药制剂治疗AR的高质量、大样本、多中心临床研究，因而循证医学证据尚不充足。
5.8 鼻腔冲洗
鼻腔盐水冲洗是一种安全、方便、价廉的治疗方法，通常用于鼻腔和鼻窦炎性疾病的辅助治疗。
总之针对变应性鼻炎的治疗方式很多，患者只要在日常生活工作中做好个人防护，对症治疗，就能保持正常生活。
(杜云锋 河南省人民医院 药学部 主管药师)
