在医学领域，营养支持是患者恢复健康的重要一环。然而，对于许多因手术、消化道梗阻或严重疾病而无法正常进食的患者来说，如何获取必要的营养成为了一个难题。幸运的是，科学家们发明了一种神奇的方法——肠外营养。本文将带您深入了解这一生命的“备选路线”，揭秘肠外营养的生存智慧。
一、肠外营养的基本概念
肠外营养（Parenteral Nutrition, PN），顾名思义，是指通过静脉途径为患者提供必要的营养物质。这种方式绕过了胃肠道，直接将营养物质输送到血液中，以满足患者的营养需求。肠外营养可以分为全肠外营养（Total Parenteral Nutrition, TPN）和部分肠外营养（Partial Parenteral Nutrition, PPN）。TPN是通过中心静脉输注，适用于需要长期全面营养支持的患者；而PPN则通过周围静脉输注，适用于短期或部分营养支持。
二、肠外营养的适用人群
肠外营养的适用范围非常广泛，主要包括以下几类人群：
1. 无法正常进食超过7天的患者：例如严重烧伤、胃肠道手术后的患者，这些患者由于身体的创伤或手术后的恢复，需要长时间的营养支持。
2. 胃肠道功能严重障碍或无法耐受肠内营养的患者：如严重的克罗恩病、胃肠瘘管等，这些患者的胃肠道功能严重受损，无法通过正常的饮食方式摄取足够的营养。
3. 无法通过肠内营养满足营养需求的患者：如一些肿瘤患者，他们的身体消耗大，需要额外的营养支持以维持体力和增强免疫力。
三、肠外营养的成分与配制
肠外营养液就像是一种“超级营养鸡尾酒”，其中包含了各种重要的营养成分：
1. 碳水化合物：主要是葡萄糖，为身体提供主要的能量来源。葡萄糖在肠外营养中占据了非常重要的位置，因为它是快速能量的主要来源。对于大多数患者，每公斤体重每天需要3到3.5克葡萄糖，以确保身体的基本能量需求。
2. 氨基酸：作为蛋白质的基本组成部分，帮助身体修复和生长。氨基酸在肠外营养中提供氮源，是合成蛋白质所需的基本物质。患者每日每公斤体重需要1.2到2.0克氨基酸，以维持身体的蛋白质合成和修复。
3. 脂肪乳剂：提供能量和必需脂肪酸。脂肪乳剂是一种高能量物质，能够提供大量的卡路里和必需脂肪酸。一般情况下，脂肪乳剂应占肠外营养总热量的30%到40%，每日每公斤体重需要0.7到1.3克甘油三酯。
4. 电解质：维持身体的电解质平衡和正常功能。电解质如钠、钾、钙、镁等，对维持体内的酸碱平衡和水电解质平衡至关重要。在肠外营养中，电解质的浓度需要根据患者的具体情况进行精确调整。
5. 维生素和微量元素：支持各种生理功能，预防缺乏症。维生素和微量元素如维生素A、C、E，以及锌、铜、硒等，在肠外营养中起到重要的辅助作用，确保患者的各种生理功能正常运行。
肠外营养的配制需要在医疗机构的静脉药物配置中心进行，确保无菌操作和成分的准确配比。药师们会仔细计算每种成分的比例，避免配伍不当导致沉淀或营养成分降解。
四、肠外营养的输注方式
肠外营养的输注方式有两种：周围静脉输注和中心静脉输注。选择哪种方式取决于患者的具体情况和营养需求。
1. 周围静脉输注：适用于短期营养支持，溶液渗透压需低于900mOsmL。周围静脉输注通常用于那些仅需短期营养支持的患者，这种方式较为方便，但由于输注量和时间的限制，无法提供长期全面的营养支持。
2. 中心静脉输注：适用于长期营养支持，溶液渗透压可以高于900mOsmL。中心静脉输注通过插入大静脉的导管进行，能够输送更大量的营养物质，适用于需要长期营养支持的患者。
五、肠外营养的并发症与预防措施
尽管肠外营养为许多患者提供了生命支持，但它也可能带来一些并发症。常见的肠外营养并发症包括导管相关并发症、代谢并发症和肠道并发症。
1. 导管相关并发症：主要包括气胸、血管神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞等。这些并发症多与中心静脉置管的防治和留置相关，也可能由长期应用导管护理不当或拔管操作不当所致。
2. 代谢并发症：多因对病情监测不够、治疗方案选择不当或纠正不及时相关。这些并发症包括血糖波动、电解质紊乱、微量元素缺乏、肝功能异常等。
3. 肠道并发症：主要是肠黏膜萎缩。长期肠外营养可能导致肠道激素分泌抑制，肠道运动减少，胆汁淤积，进而引发胆石症和胆囊炎。此外，肠道黏膜的萎缩还可能导致肠源性感染。
为预防这些并发症，需要采取以下措施：
- 选择合适的输注途径：根据患者的具体情况选择周围静脉或中心静脉输注。长期使用肠外营养的患者，通常需要通过中心静脉输注，以确保足够的营养供应。
- 定期监测血糖和电解质：特别是在加入胰岛素的情况下，防止低血糖和电解质紊乱。
- 防止代谢性骨病：确保营养液中含有足够的钙、磷和镁，定期监测并调整其浓度。
- 预防再喂养综合征：对于长期饥饿或营养不良的患者，应逐步增加营养摄入量，避免一次性给予过多营养。同时，补充电解质和维生素，避免因营养摄入增加而引起的电解质紊乱。
六、肠外营养的启动时机与调整
肠外营养的启动时机并非越早越好。对于高营养风险或严重营养不良的重症患者，建议在入ICU后3~7天启动肠外营养。过早启动肠外营养可能并不会带来额外的益处，反而可能增加一些并发症的风险。
随着患者病情的变化，营养支持方案也需要及时调整。在接受了一段时间的肠外营养后，如果患者的病情逐渐稳定，并能够开始少量进食，医生应逐步增加肠内营养的比例，同时相应减少肠外营养的比例。当患者能够通过肠内途径获得足够营养时，最终应停止肠外营养支持。
七、肠外营养与肠内营养的比较
肠内营养（Enteral Nutrition, EN）是另一种重要的营养支持方式。它通过口服、鼻胃管、十二指肠置管、鼻空肠置管等方式进入患者胃肠道，使营养物质消化、吸收。与肠外营养相比，肠内营养具有以下优点：
- 更符合人体生理特点：肠内营养的营养素可直接经肠吸收、利用，有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性。
- 给药方便：肠内营养可以通过口服或鼻饲的形式进行，操作相对简单。
- 费用低廉：肠内营养的费用通常低于肠外营养。
- 并发症较少：肠内营养的并发症相对较轻，如输注速度过快时患者可能会出现恶心、呕吐等，但改善输注速度后多可改善。
然而，肠内营养并不适用于所有需要营养支持的患者。对于胃肠道功能障碍或无法进食的患者，肠外营养成为必要的营养支持手段。
八、结语
肠外营养作为临床营养支持的重要手段，为无数无法正常进食的患者提供了生命支持。然而，它并非无懈可击，也可能带来一些并发症。因此，在使用肠外营养时，需要严格掌握适应症和禁忌症，选择合适的输注途径和营养配方，并密切监测患者的病情变化。
未来，随着医学技术的不断进步，我们期待更为安全、有效的营养支持方法问世，为营养不良患者带来更多福音。同时，我们也应重视肠内营养的重要性，尽量在可能的情况下恢复患者的肠内营养，以促进其全面康复。
肠外营养，这条生命的“备选路线”，在无数患者的生命中扮演着至关重要的角色。它不仅是医学进步的象征，更是人类智慧与生命力量的体现。让我们共同关注这一领域的发展，为更多患者带去生命的希望与光明。
(许传伟 焦作市第二人民医院 临床营养科 主治医师)
