一、重症患者早期营养支持的重要性
对于重症患者来说，早期营养支持至关重要。早期重症患者营养的支持可显著改善病人的预后，且对日后长期的健康状态有重要影响。临床上已经将重症患者的早期营养支持治疗放入到一个很重要的地位。

重症患者的营养不良包括营养不足或者营养过剩，是导致病人死亡的重要原因。合理的营养治疗会贯穿在分解代谢期、合成期以及康复期每一个阶段，促进病情的康复。例如在新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗中，显著提升了营养支持治疗的地位。营养支持有助于降低营养不良的发生率和改善预后，对于重型患者，建议目标喂养量 25 - 30kcal/kg/d，强化蛋白质供给，目标蛋白需要量 1.5 - 2.0g/kg/d，强调标准整蛋白制剂起始。

在重症胰腺炎患者的治疗中，早期给予肠内营养的支持更加重要，一些肠道营养的标准配方，包括短肽、氨基酸以及肠道益生菌，对重症胰腺炎的恢复显得比较重要。

在菏泽市医学会重症医学分会第六次学术年会上，来自菏泽市立医院的李秀宪主任分享了有关营养支持的课题，使我们进一步认识到重症病人早期营养支持的重要性，在患者不能进行肠内营养或者肠内营养不足时应该及时添加肠外营养，避免营养不良带来的严重后果，可有效降低病人病死率。

《重症营养大咖说》中，南部战区总医院重症医学科主任苏磊教授指出，重症患者的营养治疗有规可循。营养的基本问题主要是能量的给予和蛋白质的补充。能量和蛋白质的供给构成了营养治疗最根本的问题。重症患者营养不良的发生一般分为三个阶段，营养治疗应贯穿各个阶段。同时，2016 年欧洲重症患者营养治疗指南提出 “肠复苏” 的概念，为肠道创造条件接受早期肠内营养，包含原发病的处理、液体的管理、维持血流动力学的稳定以及喂养渠道等，这些综合条件有利于患者早期接受肠内营养治疗，纠正营养不良，促进康复，达到良好的预后。

二、重症患者营养不良的发生阶段
（一）高度应激期
从代谢角度讲，重症患者在高度应激期以分解代谢为主，机体在无法获取能量或受其他疾病因素干扰时，主要消耗脂肪、糖和蛋白质。这一阶段的结局往往是能量不足以及功能蛋白的缺乏，轻者出现代谢异常，重者则可能导致器官功能衰竭甚至死亡。

此阶段的营养治疗需分三步进行，首先是滋养性喂养，为患者提供少量的营养物质，以维持肠道功能；接着是允许性喂养，达到目标量的 80%，逐步增加营养供给；最后是目标性喂养，使患者获得足够的营养支持。若 7 天病情未稳定，达不到目标喂养标准，则需要给予辅助性肠外营养。在最新的文献中，相关大型研究结果也证实了这一治疗策略的有效性。

（二）恢复期
进入恢复期后，机体的合成代谢开始出现。此时，可以给予患者高量的营养物质，并增加营养物质的种类。这样能使患者在合成期短时间内获取大量的能量，补充蛋白质，从而改善代谢以及脏器功能。每个人的合成期时间不同，大概在应激期后的 2 - 4 周。

例如，重症肺炎患者在恢复期可以口服百合枇杷粥、红糖红梨水、蜂蜜水等，多吃高维生素、易吸收、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鸡蛋等高营养食物，不建议吃辛辣刺激的食物。重症肺炎出院后，同样要吃优质蛋白、高蛋白、高维生素的食物，如鸡、鱼、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，同时注意饮食不要过量过猛，以免引起消化道症状。

对于重症胰腺炎患者，在恢复期饮食恢复是一个复杂的过程。首先尝试让患者进食少量的水，在没有明显胃肠道反应的情况下，再进食少量米汤，然后可以尝试进流食如稀饭或者面条，但一定要清淡，尽量减少脂肪类和蛋白质类食物的摄入，因为这些食物会刺激胰液分泌，可能导致病情加重。如果患者胃肠道功能恢复不好，也可以尝试下空肠营养管，通过空肠营养来加强患者的营养，对患者术后早期康复以及肠道黏膜屏障的恢复都有帮助。

（三）康复期
重症患者早期康复后仍遗留一些营养问题，如脂肪酸的摄取和转运等。45 天后重症患者体内肉毒碱的含量才能恢复到正常，这期间需要从外面补充。引导性营养治疗在康复期依然重要，但在临床中常常被忽视。

合理的营养治疗会促进病情康复，营养治疗应贯穿三个阶段。例如在新冠肺炎防控中，重症型患者的营养治疗也非常关键。感染早期就要特别注重补充营养和液体，增加能量摄入，如一天吃两三个鸡蛋，或喝牛奶、蛋白粉等营养制剂。对于老年人、孩子及有基础病的人群，对营养密度和能量密度要求更高，尤其是优质蛋白需求量更高，日常食物补充不够时，应及时到代谢营养门诊就诊。营养是救治新冠感染的基础，有营养才有抵抗力，才能好得快。

三、肠内营养开始实施的前提条件
开展早期肠内营养需等待相关条件具备。2016 年欧洲重症患者营养治疗指南提出 “肠复苏” 概念，包含原发病处理、液体管理、维持血流动力学稳定及喂养渠道等综合条件，有利于患者早期接受肠内营养治疗。

首先，原发病处理是重要前提之一。积极治疗重症患者的原发疾病，调整内环境稳态，如循环与氧供是治疗危重患者的首要措施。对于存在严重肝功能衰竭、肝性脑病、严重氮质血症等情况的患者，肠内营养支持很难有效实施，只有在这些原发疾病得到有效控制后，才可能为肠内营养创造条件。

其次，液体管理至关重要。重症患者早期血容量严重不足时，积极的液体复苏极为重要。血压、心率、尿量和末梢灌注的监测，血液酸碱度、乳酸浓度和中心静脉压等血流动力学监测，有助于判断患者的容量状态。在液体复苏基本完成后，患者的身体状况更有利于接受肠内营养。

再者，维持血流动力学稳定是关键。复苏早期，血流动力学尚未稳定或者存在严重代谢性酸中毒阶段，不是开始营养支持的安全时机。只有当血流动力学稳定、胃肠道功能存在时，重症患者才应该在早期 24 小时内给予适当营养支持。如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预计 3 天内无法正常进行营养时，需要在 24 - 48 小时内开始肠外营养。

最后，喂养渠道的建立也必不可少。根据患者的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口、经皮内镜下空肠造口术、术中胃 / 空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养；对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。

四、重症患者如何进行早期营养支持
（一）早期肠内营养支持
采取低热量营养，根据病人耐受情况逐渐增加量。

重症患者早期肠内营养通常会先采取低热量的营养供给方式，以避免对患者脆弱的消化系统造成过大负担。随着患者身体逐渐适应，医生会根据其耐受情况逐步增加营养量，确保患者能够获得足够的能量和营养支持。

喂养不耐受或反流高风险患者需监测胃残余量，部分患者留置鼻空肠管喂养。

对于喂养不耐受或存在反流高风险的患者，需要密切监测胃残余量。这有助于了解患者的消化情况，及时调整营养供给方案。部分患者可能需要留置鼻空肠管进行喂养。鼻空肠管喂养有一些注意事项，比如需要定时冲洗管道，确保管道通畅且干净，防止患者出现内部感染；要合理安排营养液输注时间，一般在 8 小时之内或 24 小时之内输注完成；同时，家属在喂养患者时要妥善固定导管，防止导管移位导致渗漏。

（二）静脉营养支持
对于消化道疾病无法进食或休克致肠道功能衰竭患者，通过胃肠外途径提供营养素，主要包括葡萄糖、脂肪乳及氨基酸，需留置深静脉导管进行静脉输注。

当重症患者因消化道疾病无法正常进食，或者休克导致肠道功能衰竭时，静脉营养就成为了重要的营养支持方式。静脉营养通过胃肠外途径为患者提供所需营养素，主要有葡萄糖、脂肪乳及氨基酸三大营养素。这种方式需要留置深静脉导管进行静脉输注。例如，在肠道功能障碍、长时间不能进食、外周静脉不适用等情况下，中心静脉营养是一种合适的选择。但中心静脉营养具有一定的风险，置管过程中可能出现并发症，因此需由临床医生或临床营养师进行评估和判断。在感染情况下，若无法排除导管感染，应第一时间拔除中心静脉插管。

五、哪些食物适合重症患者早期营养支持
（一）轻型患者
轻型患者要保证足够能量和优质蛋白的摄入，特别是每天摄入优质蛋白类食物，每日推荐 150—200 克。争取做到食物多样化，若因疫情期间蔬果暂时供应不足，可每天服用复合维生素片（普通非处方药物即可）等。适量增加必需脂肪酸摄入，包括通过多种烹调油增加必需脂肪酸摄入，特别是单不饱和脂肪酸的植物油，总脂肪供能比达到膳食总能量 25%—30%；保证充足饮水量，总量不少于每日 1500 毫升。

（二）普通型患者
保证充分热量，对于普通饮食能满足目标能量和目标蛋白质需要量的患者，可给予均衡膳食。需三餐定时，根据胃肠功能情况可增加上午及下午间餐；体重轻者建议晚上加餐；肠内营养制剂、水果、奶类、坚果等可作为间餐或加餐。对经口进食不能满足能量和营养素需求总量 75% 的患者，建议予以口服营养补充；不能进食或进食不能满足目标能量 60% 的患者，可给予管饲肠内营养；低白蛋白血症患者可在标准整蛋白制剂基础上额外补充乳清蛋白。可适量口服复方维生素、矿物质制剂及深海鱼油等营养补充剂。同时要关注体重，尽量维持体重或仅有轻度下降（1 个月体重下降＜2%）。少量多次饮水，建议每天 1500—2000 毫升。可以选择饮温开水或淡茶水，不喝碳酸饮料。作息规律，不熬夜，保证每天睡眠时间不少于 7 小时。保持适量室内活动（不参加集体活动），增加光照时间。

（三）重型及危重型患者
可进食的患者根据病情选用利于吞咽和消化的流质食物，随病情好转可摄入易于咀嚼和消化的半流质食物，逐步向普通膳食过渡，饮食不足者，增加口服营养补充。不能经口进食，或者经口进食不足目标能量 60% 的危重症患者可进行鼻胃管或鼻空肠管肠内营养。肾功能受损患者适当减少蛋白质的摄入，但需保证优质蛋白占 50% 以上。推荐患者在血液动力学稳定的前提下，如无肠内营养（EN）禁忌症，24—48 小时内应启动肠内营养。对存在危及生命的低氧血症、高碳酸血症患者，推迟 EN 时间；在稳定性低氧血症以及代偿性或允许性高碳酸血症时，可开始 EN；对于接受体外膜肺氧合（ECMO）及俯卧位通气的患者，建议早期开展 EN。适量增加含有 n-3 多不饱和脂肪酸的配方，可使用肠道微生态的调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发感染。若 EN 实施后 3—5 天内无法达到目标能量 60%，即可采取部分肠外营养（PPN）或补充性肠外营养（SPN）；对于存在经口进食或肠内营养禁忌症的患者，需在 3—7 天内启动肠内营养（PN）；建议将鱼油脂肪乳作为肠外营养处方的一部分加以考虑；肠外营养配方中常规添加复合维生素及复合微量元素制剂，同时要结合考虑口服补充剂量。ICU 的运动康复训练同样有助于恢复肠道功能，有助于尽早过渡到正常饮食。危重症患者病情逐渐缓解的过程中，可摄入半流质状态、易于咀嚼和消化的食物；少量多餐，每日 5—6 餐，补充足量优质蛋白质，随病情好转逐步向普通饮食过渡。

（四）康复患者
出院前仍在进行口服营养补充的康复患者，出院后继续至完全恢复到正常饮食。体重轻及住院期间体重有下降者，提倡每日 5—6 餐，可在三餐定时外，增加上午及下午间餐，或者晚上加餐。每天摄入优质蛋白类食物，包括鱼、瘦肉、蛋、奶、大豆和坚果，坚持每天一个鸡蛋，奶及奶制品 300 克。不要接触购买和食用野生动物；家庭用餐，实行分餐制或使用公勺公筷等措施，避免与家人相互传染；禁烟酒，避免辛辣刺激食物。食物要生熟分开和烧熟，厨房食物处理生熟分开，肉类务必要烧熟煮透，尤其是肉、禽、蛋和水产品，以免感染病菌和寄生虫。回家后保证充足睡眠，不熬夜，每天保证睡眠时间不少于 7 小时。保持适量室内活动（不参加集体活动），逐步恢复体力活动，以达到健康体重为目标。

六、重症患者早期营养支持的注意事项
（一）优先选择肠内营养
重症患者的胃肠道功能评估至关重要，入院后应在 24 - 48 小时内尽早开始肠内营养。在这个过程中，需要在 48 - 72 小时内达到喂养目标，同时密切监测营养充足性和患者耐受性。医生需根据患者的具体情况选择适当的配方，并且要控制好营养液的浓度和速度。例如在危重症患者的营养支持中，如果评估患者胃肠道功能存在，就应当在入院后 24 - 48 小时内开始尽早肠内营养，在 48 - 72 小时内达到喂养目标，过程中监测营养是否充足以及患者耐受性，选择适当的肠内营养配方，浓度由稀到浓，采用营养泵控制速度，输注速度逐渐递增。

（二）肠外营养时机
当重症患者存在肠内营养禁忌或无法耐受肠内营养时，若预计 3 天内无法正常进行营养，就需要在 24 - 48 小时内开始肠外营养，并在 2 - 3 天内达到目标值。如果单纯依靠肠内营养无法达到目标能量，那么在 2 天后应考虑加用肠外营养。比如对于高营养风险或严重营养不良的重症患者，在入 ICU 后 3 - 7 天启动肠外营养。像一些特殊情况，如存在肠内营养禁忌证，可以考虑在 3 - 7 天内给予肠外营养。对于不能启动肠内营养的低营养风险者，7 - 10 天后启动肠外营养；高营养风险或者严重营养不良者，应尽快给予肠外营养。

（三）营养支持治疗的重要性
各临床医生应高度重视危重病人的营养补充。营养不良会导致患病率、死亡率升高，增加并发症发生率，延长住院时间等问题。对于重症患者，应根据其具体情况选择肠内营养、肠外营养或二者结合的方式，并可添加特定营养素进行免疫营养治疗。例如在重症胰腺炎病人的营养支持中，重症胰腺炎病人病情复杂，病程长，需要针对肠内与肠外营养支持的利弊选择营养支持方式，而平时要多观察病人，让患者保持良好心情，避免不良情绪以免病情加重。危重症患者的营养支持也超越了以往提供能量恢复正氮平衡的范畴，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥药理学营养的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。