一、认识重症患者谵妄
简述重症患者谵妄的定义和危害。
重症患者谵妄是危重患者常见的并发症，是指急性意识障碍，主要表现为定向障碍，对周围人物、地点、空间和时间不能辨认；伴有错觉、幻觉，其中以幻视为主，幻视内容生动、逼真、恐怖、怪异；情绪不稳、思维紊乱、行为冲动，常突然喊叫、挣扎、逃跑，言语不连贯和喃喃自语。谵妄不是一种单一的疾病，而是一组由多种因素导致的临床综合征。常见的易感因素有年龄增长、老年痴呆、患有严重的基础疾病（肿瘤、中风、心衰、肾衰等）、精神疾病、药物依赖、严重的水电解质失衡、重度营养不良等。这些因素都会影响大脑正常功能，增加谵妄风险。出现谵妄通常有明确的诱因，比如说严重肝硬化导致的肝性脑病，会引起谵妄。
重症患者谵妄会导致不良预后，可能导致生命危险，但具体取决于谵妄的原因、严重程度和患者的整体健康状况。对于有些谵妄患者，及时排查并对症治疗可使其恢复；但对于其他患者，谵妄可导致严重的并发症及生活质量下降，甚至导致死亡。不少患者在短期内（如 1 周内）会恢复正常，通常对病中情况不能完全回忆；也可能并发其他疾病、或造成功能损害。谵妄引起的死亡率较高，研究结果显示其死亡为 22%～76%。谵妄是否是死亡的先兆需要结合患者的基础病情及临床表现进行综合判断。部分严重疾病终末期阶段，患者可出现谵妄症状，在此类情况下，谵妄症状的出现可以作为死亡的先兆，需及时在医院进行治疗。
ICU 谵妄是指患者在重症监护治疗期间出现的一种精神状态改变的现象。患者在接受重症监护室治疗时，通常需要使用镇静类的药物，可能会对大脑神经造成一定的刺激，从而引起谵妄的症状。当患者出现谵妄的症状后，可能会表现出注意力不集中、意识障碍、情绪激动等症状，而且对外界的刺激也比较敏感，可能还会出现攻击他人的行为。ICU 谵妄症是指患者因重症监护室环境和患者群体的应激性发生的精神障碍，多久能恢复，通常需要根据患者的自身情况和病情影响进行判断，个体差异较大。若没有受其他疾病影响，可能 2 - 3 天能恢复，若是因某些疾病引起的谵妄，可能需要治疗原发疾病，其恢复的时间可能需要数个月甚至更久。
二、预防策略之积极治疗基础疾病
消除脑器质性及躯体疾病和精神创伤因素。
积极治疗各种脑器质性疾病及躯体疾病，消除精神创伤或刺激因素，为预防谵妄奠定基础。重症患者谵妄的预防需要多方面的努力，其中消除脑器质性及躯体疾病和精神创伤因素至关重要。
积极治疗各种脑器质性疾病，如中风、肿瘤等，以及躯体疾病，如严重的基础疾病（肿瘤、中风、心衰、肾衰等），能够减少谵妄发生的风险。同时，要关注患者的精神创伤或刺激因素，采取相应的措施进行消除。
对于重症患者来说，处在陌生的医疗环境中，加上各种监测仪器、穿刺操作、留置管道等，可能会给患者带来精神创伤。医护人员可以通过心理干预，如为患者播放轻音乐，降低患者不良应激反应，转移患者注意力，起到减轻患者焦虑、疼痛等作用。对于意识清晰的患者，给予心理疏导，通过语言、手势、表情等给予患者安慰和鼓励，让其做好充分的心理准备，减轻不适应性。
此外，还可以采取一些措施来减少精神创伤因素。比如，为患者提供安静、舒适的住院环境，减少噪音和明亮灯光的干扰。可给予患者戴上耳塞、眼罩，提高其睡眠质量。对患者病情进行评估，对于适合开展早期运动的患者，进行定向力训练和运动锻炼，由专业康复医师引导患者完成早期运动，促进患者全身血液循环，减轻心理负担。
总之，消除脑器质性及躯体疾病和精神创伤因素是预防重症患者谵妄的重要策略之一。
三、营造良好环境与陪伴照顾
提供安静舒适居住环境和家人陪伴。
对于重症患者来说，尤其是老年人，安静舒适的居住环境至关重要。应避免让老人接触过多客人，减少外界的干扰。家人要多陪伴照顾老人，这不仅能稳定患者情绪，还能给予他们精神上的支持。在安静舒适的环境中，患者能够更好地休息和恢复。家人的陪伴可以让患者感受到关爱和温暖，减轻他们在患病期间的孤独感和恐惧感。例如，家属可以通过聊天、讲述往事等方式，转移患者的注意力，缓解他们的紧张情绪。同时，家人还可以协助医护人员，关注患者的需求，及时向医护人员反馈患者的情况，共同为患者的康复努力。
四、满足合理要求
稳定患者情绪的重要方式。
尽量满足患者的合理要求，对于重症患者来说是稳定情绪、减少谵妄发生可能性的重要方式。患者在患病期间，尤其是重症患者，可能会有各种需求，如对舒适环境的需求、对家人陪伴的需求、对缓解疼痛的需求等。医护人员和家属应密切关注患者的需求，尽可能地予以满足。
例如，患者可能希望有一个安静的休息环境，这时应尽量减少外界的干扰，避免过多客人的来访。对于一些身体不适的患者，可能需要调整床位的角度或提供柔软的枕头，以提高舒适度。如果患者感到疼痛，应及时给予镇痛药物或采取其他缓解疼痛的措施，如通过调整体位、听音乐、深呼吸等方式转移和分散注意力。
家人的陪伴在稳定患者情绪方面也起着至关重要的作用。家人可以给予患者情感上的支持，让患者感受到关爱和温暖。家属可以与患者聊天、讲述往事，转移患者的注意力，缓解紧张情绪。同时，家人还可以协助医护人员，关注患者的需求，及时向医护人员反馈患者的情况，共同为患者的康复努力。
总之，尽量满足患者的合理要求，稳定患者情绪，是预防重症患者谵妄的重要方式之一。
五、加强基础护理
饮食、饮水、睡眠等管理要点。
加强基础护理，做好饮食、饮水、睡眠管理，维持患者身体良好状态。在饮食方面，谵妄患者应增加富含蛋白质和维生素的食物，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。例如谵妄患者可以吃鸡蛋，鸡蛋中含有大量的维生素和矿物质及高生物价值的蛋白质，对肝脏组织损伤有修复作用。同时，饮食要清淡、均衡，规律饮食，减少盐、糖的摄入，控制好饮食量，避免进食过饱。
在饮水方面，患者应多饮水，保持充足的水分摄入，睡前避免大量饮水。
在睡眠方面，患者要养成良好的作息规律，早睡早起，不瞌睡不上床。建议晚上 9:00 睡觉、早上 6 点起床，保证有效的 6 - 8h 睡眠时间，日间睡眠时间控制在 1 - 1.5h。创造舒适的睡眠环境，床铺和被褥清洁、舒适；每日通风 2 - 3 次，每次 10 - 20min，保持室内空气新鲜；保持室温 18 - 25℃、湿度 50% - 60%；夜间拉上窗帘，关房间大灯、使用地灯，避免光线直射，或使用眼罩；降低噪音，白天 40 - 45 分贝、晚上＜35 分贝，必要时使用耳塞。睡前做好自身准备，避免大量饮水、抽烟、饮酒或浓茶、咖啡等；取舒适卧位；避免情绪激动，予患者心理疏导、精神支持，帮助其改善焦虑、抑郁等不良情绪。可以采用睡前助眠方式，如保持愉悦心情，精神愉快是较好、较强大的个体免疫力；进行穴位按摩，用双手食指或中指指端按揉安眠、太阳、神门等助眠穴位，由缓至速、由轻至重，以按揉时不感到酸痛为佳，每个穴位按摩 1min；睡前 30min，采用 40 - 50℃温水泡脚；可以进食的患者，睡前 1h 喝 200 - 250ml 温牛奶；睡前听轻缓、单调的音乐；进行呼吸放松训练，平躺于床上，用鼻子深吸气然后缓慢匀速吐气，吸呼时间比为 4s：8s，节律 8 - 12/min，每次 5min，期间自然呼吸、不要屏气。
六、增加户外活动
安全前提下的活动益处。
在确保安全的前提下，重症患者多进行户外活动具有诸多益处。户外活动可以让患者接触自然环境，呼吸新鲜空气，有助于缓解患者在病房内的压抑感。对于重症患者而言，适当的户外活动能够促进身体的新陈代谢，增强身体的免疫力。同时，户外活动还可以让患者感受到阳光的温暖，促进维生素 D 的合成，有助于骨骼健康。
此外，户外活动对患者的心理健康也有着积极的影响。在户外，患者可以欣赏自然景色，放松心情，减轻焦虑和抑郁情绪。与他人进行适当的交流和互动，也能让患者感受到社会的支持和关爱，增强自信心和自尊心。
然而，在进行户外活动时，必须要注意患者的安全。医护人员和家属要密切关注患者的身体状况，避免患者过度劳累或发生意外。同时，要选择安全的活动场所，确保患者在活动过程中不会受到伤害。
总之，在安全的前提下，多进行户外活动对于重症患者的身心健康具有重要的意义。
七、跨学科团队干预
整体干预过程及措施。
跨学科团队在重症患者谵妄的预防中起着至关重要的作用。其整体干预过程涵盖多个方面，通过采取一系列措施来控制谵妄的危险因素。
首先，定向指导有助于患者增强时间观念和空间认知，减少因定向障碍而引发的谵妄。治疗认知损害能够改善患者的认知功能，降低谵妄发生的风险。减少精神药物的使用可以避免药物副作用对大脑功能的不良影响。增加活动对于重症患者尤为重要，早期活动如关节功能锻炼、呼吸功能锻炼等，不仅可以促进身体的新陈代谢，增强免疫力，还能预防肌肉萎缩，改善患者的精神状态。促进睡眠是关键环节之一，通过创造舒适的睡眠环境、调整作息规律、采用睡前助眠方式等，保证患者有充足的高质量睡眠，有助于大脑功能的恢复和稳定。保持营养和水电的平衡，确保患者身体各项机能正常运转，减少因营养不良或水电解质失衡而导致的谵妄。提供视觉听觉辅助，如使用日历、时钟等工具，帮助患者保持现实感，减少认知混乱。
围手术期评估以及术后右美托咪定替代苯二氮卓类药物和阿片类镇痛药，也可减少谵妄的发生率。建立老年健康咨询，为老年患者提供有针对性的健康教育，能够减少伴有躯体疾病的老年患者谵妄的发生，并改善谵妄造成的功能性损害。
此外，舒适化浅镇静下早期活动护理也能有效预防重症监护室老年机械通气病人谵妄的发生。早期镇痛、舒适化浅镇静、强化人文关怀、提升病人舒适感以及早期活动等措施相结合，可降低老年机械通气病人出现谵妄的概率，并减轻病人在重症监护室中的痛苦体验。
在重症医学科患者谵妄的预防中，预见性护理干预也发挥了重要作用。心理干预、遮光减音措施、认知训练、定向力训练、缩短机械通气时间与适度镇静以及病情观察等策略，可有效降低谵妄几率，延迟谵妄发生时间，促进患者康复。
基于多学科协作模式的早期康复活动同样对 ICU 患者谵妄的预防具有积极效果。通过多学科团队的协作，开展早期康复活动，能够延长患者机械通气时间及 ICU 住院时间，降低病死率，减少患者出现长期认知障碍、日常生活活动能力受损以及生活质量下降等不良后果的风险。
总之，跨学科团队干预是一个综合性的过程，通过多种措施的协同作用，有效控制谵妄的危险因素，为重症患者的康复提供有力保障。
八、药物干预措施
右美托咪定等药物的作用。
与安慰剂和苯二氮䓬类药物相比，右美托咪定可能降低成人危重患者谵妄的发生率。众多研究表明，右美托咪定在重症患者谵妄的预防中具有重要作用。
例如，有研究在检索了多个数据库中有关药物、镇静、非药物和联合干预应用于成年危重患者的随机对照试验后进行网络荟萃分析，结果显示与苯二氮䓬类药物相比，右美托咪定、镇静中断、阿片类药物联合苯二氮䓬类药物以及程序化镇静可能会减少谵妄的发生，但证据非常不确定。同时，右美托咪定较安慰剂和抗精神病药能缩短 ICU 住院时间。与安慰剂相比，镇静中断、程序化镇静和阿片类药物可能会减少住院时间，但证据同样非常不确定。
此外，多项研究还发现，夜间给予小剂量右美托咪定可以预防 ICU 患者的谵妄，如一项前瞻性、双中心、随机、双盲、安慰剂对照试验中，干预组在夜间使用右美托咪定，结果显示右美托咪定组无谵妄患者明显多于安慰剂组，且右美托咪定组 ICU 住院期间无谵妄天数高于安慰剂组。同时，低剂量使用右美托咪定是安全的，可降低谵妄发生率，并减少昏迷时间和阿片类药物需求量。
右美托咪定在重症监护病房中被广泛用于治疗谵妄症状，其作用机制主要是通过增加受体介导的 GABA 转运，从而产生镇静、催眠和抗焦虑的效果，还能通过抑制多巴胺 D2 受体在大脑皮质系统中的活性，减少多巴胺水平上升所致的谵妄症状。
在临床应用方面，右美托咪定可以有效减少重症监护病房患者的谵妄症状，对于需要机械通气的重症监护病房患者而言，能帮助患者更好地适应气管插管和呼吸机的支持，还可以减少患者的镇静和镇痛药物的使用量。然而，使用右美托咪定时，医护人员需要密切监测患者的生命体征和药物代谢，及时发现和处理不良反应，常见的不良反应包括血压降低、心率减慢、呼吸抑制以及肝功能损害等。
九、非药物干预措施
数据有限但仍有价值的措施。
目前，单一和联合非药物干预措施因数据有限，未能进行排序和比较。与标准护理相比，两两比较未发现差异。其中一些措施包括围手术期评估以及术后右美托咪定替代苯二氮卓类药物和阿片类镇痛药，建立老年健康咨询，有针对性的健康教育等。
围手术期评估对于减少重症患者谵妄的发生具有重要意义。通过对患者进行全面的评估，可以提前发现潜在的风险因素，并采取相应的预防措施。术后右美托咪定替代苯二氮卓类药物和阿片类镇痛药，也可降低谵妄的发生率。右美托咪定具有镇静、催眠和抗焦虑的效果，同时还能减少多巴胺水平上升所致的谵妄症状。
建立老年健康咨询，为老年患者提供有针对性的健康教育，能够减少伴有躯体疾病的老年患者谵妄的发生，并改善谵妄造成的功能性损害。通过健康教育，患者和家属可以了解谵妄的风险因素和预防措施，提高对疾病的认识和自我管理能力。
此外，有研究表明，重新定向治疗可以帮助术后谵妄患者恢复认知功能。通过让患者知道他们所在的地点、时间、日期和身份，以及他们的护理团队的成员，可以减少患者的困惑和焦虑，提高他们的注意力和意识。重新定向通常由医护人员或家属进行，每天多次，尤其是在患者出现谵妄症状时。重新定向也可以通过使用日历、时钟、照片、音乐等工具来辅助。
总之，虽然单一和联合非药物干预措施的数据有限，但这些措施仍具有一定的价值。通过围手术期评估、术后药物替代、建立老年健康咨询和有针对性的健康教育等措施，可以为重症患者谵妄的预防提供一定的帮助。
(徐敏 郑州大学第一附属医院 综合重症监护病区(2) 主管护师)
