一、引言

护理文书是护理人员在临床护理过程中对患者病情、治疗措施、护理过程及效果进行记录的重要资料。它不仅是患者病情变化的真实反映，也是医护人员进行临床决策、评估护理质量、提高护理水平的重要依据。在医疗活动中，护理文书的重要性不言而喻。本文将围绕护理文书的重要性，探讨如何规范记录临床护理过程。

二、护理文书的重要性

1. 法律依据

护理文书具有法律效力，是处理医疗纠纷、保险理赔的重要依据。规范、完整的护理文书能保护医护人员和患者的合法权益，降低医疗风险。

2. 保障患者安全

护理文书记录了患者的病情变化、治疗措施和护理过程，有助于医护人员及时发现患者病情的异常，为患者提供针对性的护理措施，确保患者安全。

3. 提高护理质量

通过护理文书，医护人员可以了解患者的整体情况，发现护理工作中的不足，从而改进护理措施，提高护理质量。

4. 促进医护沟通

护理文书是医护人员沟通的重要桥梁。规范的护理文书有助于医护人员了解彼此的工作内容，提高团队协作能力。

5. 传承护理经验

护理文书记录了临床护理过程中的经验和教训，对提高护理队伍整体素质、传承护理经验具有重要意义。

三、如何规范记录临床护理过程

1. 确保真实性

真实性是护理文书的核心。记录护理文书时，必须确保内容真实、准确，不得随意篡改、伪造。

（1）客观记录：护理文书应客观反映患者的病情、治疗措施和护理过程，避免主观臆断。

（2）及时记录：护理文书应在护理活动结束后立即记录，确保时间准确。

（3）完整记录：护理文书应包含患者的基本信息、病情变化、治疗措施、护理过程、护理效果等，不得遗漏。

2. 符合规范

（1）格式规范：护理文书应按照统一的格式进行记录，包括眉栏、页码、标题、正文等。

（2）用词规范：使用医学术语，避免使用方言、俗语或缩写。

（3）签名规范：护理文书需由护理人员签名，以明确责任。

3. 保持连续性

护理文书应保持时间上的连续性，确保医护人员能够全面了解患者的病情变化。

4. 体现个性化

护理文书应体现患者的个体差异，针对患者的具体情况制定护理措施。

5. 注重沟通

（1）与患者沟通：在记录护理文书时，要与患者进行有效沟通，了解患者的需求，提高护理措施的针对性。

（2）与医护人员沟通：护理文书应及时与其他医护人员分享，确保信息畅通。

四、护理文书记录中的常见问题及对策

1. 常见问题

（1）记录不及时：由于工作繁忙或责任心不强，部分护理人员未能及时记录护理文书，导致信息滞后。

（2）内容不完整：护理文书缺失关键信息，如患者病情变化、护理措施等，影响了对患者整体状况的评估。

（3）字迹不清：部分护理文书字迹潦草，难以辨认，给后续阅读和病历归档带来困难。

（4）用词不规范：使用非标准医学术语或缩写，导致护理文书专业性不足。

（5）缺乏个性化：护理文书未能体现患者个体差异，护理措施千篇一律。

2. 对策

（1）加强培训：提高护理人员对护理文书重要性的认识，定期进行护理文书书写规范培训。

（2）完善制度：建立健全护理文书管理制度，明确记录时间、内容、格式等要求。

（3）加强监督：护士长或质控人员定期检查护理文书，发现问题及时反馈并督促整改。

（4）提高效率：合理安排工作时间，确保护理人员有足够的时间进行护理文书记录。

（5）推广电子病历：利用电子病历系统，提高护理文书书写的规范性和效率。

五、结语

护理文书是临床护理工作的重要组成部分，其规范记录对于提升护理质量、保障患者安全、促进医护沟通具有至关重要的作用。面对护理文书记录中的常见问题，护理人员应不断提高自身素质，掌握规范书写技巧，同时医疗机构也应加强管理和培训，确保护理文书的质量。通过不断优化护理文书记录过程，我们能够更好地服务于患者，为医疗质量的提升贡献力量。

(毛娅 原阳县人民医院 护理部) []