一、糖尿病用药需个体化
糖尿病是一种常见的慢性疾病，患者的用药方案需根据个体情况进行制定。糖尿病患者应根据血糖、胰岛功能制定个体化的治疗方案，综合考虑年龄、病程、预期寿命、并发症等因素。

生活方式干预是基础，若不达标则开始单药治疗，首选二甲双胍，若无禁忌证应一直保留。二甲双胍作为 2 型糖尿病首选用药，通过减少肝糖输出，增加外周组织葡萄糖利用，改善胰岛素抵抗等控制血糖。它降低血糖的主要机制是作用于肝脏、外周组织、肠道等，还具有心血管保护作用，且不增加体重，可改善血脂谱等。每日最大剂量 2000mg，分 2 - 3 次口服，常见副作用为恶心、腹痛、腹泻等胃肠道反应，故使用时从小剂量开始。

年龄对糖尿病的影响显著。年龄增长会使机体代谢率和细胞再生速度降低，身体对胰岛素的敏感性下降，血糖控制变难。同时，免疫力下降易出现炎症和感染，干扰胰岛素分泌、转运和利用，导致糖尿病发生和进展。老年人常伴有其他健康问题，如高血压、高血脂等，给糖尿病治疗带来额外难度和风险。因此，需要根据不同年龄段患者的生理和病理特点，制定个性化治疗方案。

对于老年糖尿病患者，药物选择和管理尤为重要。随着年龄增长，生理特点和并发症发生变化，需考虑年龄、肾肝功能、并发症、用药依从性和潜在药物相互作用等因素，制定个性化治疗方案。75 岁以上高龄患者生理功能下降，应更加谨慎选择用药，避免不良反应；65 - 75 岁中老年患者可适当考虑使用二甲双胍、DPP - 4 抑制剂等较安全的药物；50 岁以下年轻患者可根据个体情况选用较强的降糖药物，注意监测血糖波动。

老年糖尿病患者常伴有肾功能下降、肝代谢能力降低等生理变化，需密切监测肾功能指标，如 GFR、尿白蛋白等，根据结果及时调整用药剂量，避免药物对肾脏的损害。糖尿病患者常合并肝脏疾病，老年人肝代谢能力下降，选择药物时应考虑肝毒性，必要时检查肝功能指标。根据老年糖尿病患者的实际肾肝功能情况，合理调整用药剂量和方案，确保用药安全有效，最大限度降低不良反应风险。

老年糖尿病患者还常伴有多种并发症，如心血管疾病、神经系统疾病、骨骼肌肉疾病、认知功能障碍等。用药时需权衡利弊，避免不良反应。例如，合并高血压、冠心病等心血管并发症的患者，需注意降低血压过低和心率过慢的风险；合并周围神经病变、脑卒中等神经系统并发症的患者，选择药物时应考虑对神经功能的影响；合并骨质疏松、关节疼痛等肌肉骨骼并发症的患者，应权衡药物对骨骼肌肉的作用；部分出现认知功能下降、记忆力减退等情况的患者，用药时应关注对大脑的影响。

老年糖尿病患者用药依从性较差，由于记忆力下降、生活不规律等因素，容易忘记用药时间和剂量。需要简化用药方案并加强用药指导，灵活调整用药时间，嵌入日常生活习惯中。加强医患交流，耐心解释用药目的和注意事项，并通过家人或护工监督用药。

老年糖尿病患者容易出现多重用药，需警惕不同药物之间可能产生的相互作用，导致不良反应发生。某些药物合用可能会引起血药浓度升高或降低，应密切监测并适当调整给药剂量。在为老年患者选择用药时，应优先考虑相互作用更少、安全性更高的药物。

二、对症选药很关键
糖尿病的治疗需要根据患者的具体情况选择合适的药物，以下是不同情况下的药物选择建议：

1、磺脲类药适用于胰岛素功能有一定保存的患者。磺脲类降糖药主要作用是刺激胰岛素的分泌，进而降低血糖。适合服用磺脲类降糖药治疗的病人应具备以下条件：经饮食和运动治疗，血糖控制仍不好的病人；有一定胰岛素分泌的二型糖尿病病人，一般发病年龄比较晚，病程不是太长；对于体重较轻的糖尿病病人，服用后体重可有一定程度的增加，达到或者是接近正常水平。磺脲类降糖药主要适用于 2 型糖尿病的患者，对于盐酸二甲双胍缓释片耐受或者存在禁忌症的患者，也可以考虑将磺脲类药物作为一线用药。短效的磺脲类药物以及中长效的制剂分别适用于以餐后血糖升高为主的患者和以空腹血糖升高为主的患者，或者空腹、餐后血糖均高的患者。

2、空腹血糖正常而餐后血糖升高，可选糖苷酶抑制剂或格列酮类降糖药。如果空腹血糖正常，而餐后血糖升高，就应该选用糖苷酶抑制剂或格列酮类降糖药，比如说拜糖平或吡格列酮。餐后高血糖常用的降糖药有格列奈类药物、α- 葡萄糖苷酶抑制剂类药物、胰岛素或胰岛素类似物、双胍类降糖药等。α- 葡萄糖苷酶抑制剂类药物通过抑制 α- 葡萄糖苷酶的作用延缓碳水化合物的吸收，达到降低餐后血糖的目标，常用药物有阿卡波糖、伏格列波糖等。格列奈类药物是一种非磺脲类胰岛素促泌剂，适用于 2 型糖尿病早期餐后高血糖或以餐后高血糖为主的病人，常用药物有瑞格列奈等。

3、胰岛素抵抗明显的患者用格列酮类降糖药。胰岛素抵抗明显者用格列酮类降糖药，胰岛素抵抗吃双胍类如二甲双胍等，噻唑烷二酮类如罗格列酮等治疗。噻唑烷二酮类药物，包括吡格列酮、罗格列酮等，主要通过激活过氧化物酶增殖物激活受体 γ 而增加外周组织对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。

4、一型糖尿病患者必须用胰岛素治疗。一型糖尿病患者临床上多采用胰岛素注射的方法进行调理治疗。

5、胖患者首选双胍类和葡萄糖苷酶抑制剂药物。肥胖患者可首选双胍类和葡萄糖苷酶抑制剂药物。双胍类药物如二甲双胍，能够增加周围组织对胰岛素的敏感性、增加葡萄糖的利用。α- 糖苷酶抑制剂适用于空腹血糖正常而餐后血糖过高者，常用药物有阿卡波糖等。

6、糖尿病肾病患者选用格列喹酮对肾功能影响小。糖尿病肾病是糖尿病发展 5 - 10 年的改变，一般 1 - 2 期的时候是可以口服降糖药治疗，如格列喹酮，主要是把血糖控制达标。4 期有大量蛋白尿和终末期肾病不建议口服降糖药，建议应用胰岛素治疗。如果肌酐明显的升高还可以应用尿毒清颗粒来排毒。糖尿病肾病可以选用对肾脏影响比较小的利格列汀来降糖治疗，还可以应用百令胶囊来保护肾脏，双嘧达莫来改善肾脏的微循环来治疗。

三、正确掌握药物用法
1、遵循医生处方，按时按量服药，漏服不翻倍。糖尿病患者应严格按照医生的处方用药，不可自行增减剂量。如果不小心漏服药物，切不可为了弥补漏服而加倍服用，以免造成血糖过低或其他不良反应。

2、注意口服药与食物的服用时间关系。不同的降糖药物服用时间各不相同。二甲双胍类药物应在进餐中或餐后服用；磺脲类药物应在吃饭前 30 分钟服药；格列奈类药物应在餐前 15 分钟内或在进餐中服用；噻唑烷二酮类药物可在早餐前半小时服用；α- 糖苷酶抑制剂类应在用餐前即刻整片吞服或在吃前几口饭时与食物一起咀嚼服用。

3、注射胰岛素要掌握正确技巧，更换新针头，轮流注射位置。以胰岛素笔为例，首先需要准备好胰岛素、做好注射部位消毒工作、保证笔芯内没有气泡、注射即可。具体步骤如下：准备好没有过期的胰岛素、酒精湿巾，仔细核对胰岛素类型、剂量、性状、注射时间及有效期；提前 30 分钟取出胰岛素在室温下回暖；预混胰岛素需提前摇匀，可将胰岛素笔平放在手心中，水平滚动 10 次，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体；排除笔芯内的空气；避开皮下脂肪增生、脂肪萎缩、瘀斑等部位注射，最理想的注射部位是腹部，其次可选择大腿前外侧、上臂等部位；用酒精由中间向周围消毒选择部位的皮肤；将针头垂直刺入皮肤，按照 “进针快，拔针快，推药慢” 的方式进行注射。胰岛素使用时需要注意规避禁忌症，明确不良反应。低血糖症、胰岛细胞瘤、对胰岛素过敏者禁用胰岛素。胰岛素还可能导致荨麻疹、皮疹、斑疹、视觉异常、屈光不正、脂肪代谢障碍、水肿等不良反应。患者需要遵医嘱注射胰岛素并学习正确的注射方法。同时，每次注射应更换新针头，并轮流选择不同的注射位置，以避免局部皮肤问题。

4、定期检测血糖，有不良反应及时报告医生。糖尿病患者应定期检测血糖，包括空腹血糖、餐后 2 小时血糖、睡前血糖、夜间血糖等。若出现高血糖症状（口渴、多尿、疲劳等）或低血糖症状（出汗、心悸、头晕等），应及时就诊，并向医生报告。医生会根据情况调整治疗方案，可能涉及调整药物剂量、改变饮食结构或增加运动等。

四、不同类型糖尿病的用药选择
1. 2 型糖尿病饮食运动降糖无效时首选二甲双胍，单药无效可加其他类，血糖仍不达标可三联治疗，不达标则调整为多次胰岛素治疗
2 型糖尿病患者在通过饮食和运动控制血糖无效时，通常首选二甲双胍进行治疗。二甲双胍通过抑制肝糖输出、改善外周组织对胰岛素的敏感性、增加对葡萄糖的摄取和利用而降低血糖。一般每次使用最大量为 2000mg，每天 1 次。若单药治疗效果不佳，可以考虑添加其他类型的降糖药物，如磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、α- 葡萄糖苷酶抑制剂等。如果血糖仍然不达标，可以进行三联治疗。若经过多种药物联合治疗后血糖依旧未达标，则需要调整为多次胰岛素治疗。

2. 1 型糖尿病一经诊断就应开始胰岛素治疗并终身替代治疗
1 型糖尿病主要发病机制是体内分泌胰岛素的 β 细胞被破坏，导致胰岛素绝对缺乏。因此，1 型糖尿病一经诊断就应开始胰岛素治疗并终身替代治疗。对于 1 型糖尿病患者，必要时可根据血糖控制情况可加用二甲双胍等辅助降糖治疗，但需注意药物适用年龄，建议在专科医生指导下联合使用。

3. 接受大、中型手术者应术前将口服药改为胰岛素
糖尿病患者在接受大、中型手术前，需要进行一系列的检查，包括心电图、血糖、肝功能、肾功能等。在手术前，口服药和胰岛素注射应该在手术前停止或减少剂量，通常将口服药改为胰岛素。饮食方面也非常重要，糖尿病患者需要遵守医生或营养师的饮食建议，以确保血糖稳定且达到手术前的最佳状态。特别是要控制碳水化合物的摄入量，以免血糖波动过大。术后，糖尿病患者需要注意大量地摄取液体与营养物质以促进恢复，但不可过量。同时应该始终监测血糖水平，并根据医生的建议进行药物管理。医生需要评估风险并规划安全措施，以确保手术成功而无风险。糖尿病患者建议术前早晨停止使用降糖药物，术前患者可能已经禁食 6 小时，此时给予降糖药物，患者可能引起术中低血糖，影响术后麻醉清醒，糖尿病患者必须在手术前停药。术前采用饮食控制的患者，建议增加糖原储备，必要时可自由进食，以胰岛素控制血糖。术前进食，尤其是使用胰岛素和降糖药的患者，需暂时停用，主要看术前血糖控制水平和糖化血红蛋白水平状态。对于糖尿病和高血压患者，在手术前需要按照医生的指示来进行药物治疗。糖尿病患者在手术前的药物治疗必须谨慎处理，因为手术本身会对血糖水平产生影响。在手术前，糖尿病患者需要严格控制饮食并遵守医生的建议，同时也需要继续药物治疗。常见的糖尿病药物包括胰岛素、二甲双胍等，具体的用药方式和剂量需要根据病患的具体情况而定。

4. 妊娠期糖尿病及存在严重糖尿病并发症的患者首选胰岛素
妊娠期糖尿病是指在妊娠期间发生的一种糖尿病类型。如果不及时治疗，可能会对母亲和胎儿造成严重的健康问题。妊娠期糖尿病通常在妊娠 24 - 28 周时进行筛查。如果筛查结果阳性，则需要进行糖耐量试验以确诊。饮食控制是治疗妊娠期糖尿病的重要手段。建议患者减少碳水化合物的摄入，增加蛋白质、蔬菜和健康脂肪的摄入。适当的运动可以帮助控制血糖水平。建议患者每天进行适量的有氧运动，如散步、游泳等。如果饮食控制和运动不能有效控制血糖水平，医生可能会建议使用胰岛素。胰岛素是治疗妊娠期糖尿病的首选药物，因为它不会对胎儿造成影响。患者需要定期监测血糖水平，以确保血糖得到有效控制。患者需要在分娩前与医生讨论分娩方式。如果血糖控制良好，患者可以选择自然分娩。如果血糖控制不佳，医生可能会建议剖宫产。

五、各类药物特点及注意事项
1、双胍类：代表药物二甲双胍，抑制肝脏分解肝糖原，增加胰岛素敏感性。双胍类降糖药是超重和肥胖的 Ⅱ 型糖尿病患者的首选药，有一定减肥作用，也是目前唯一被美国食品和药品管理局批准可用于儿童 Ⅱ 型糖尿病的口服降糖药，且是目前唯一有证据表明可降低 Ⅱ 型糖尿病患者心血管并发症的降糖药物，单独服用一般不会引起低血糖。但使用造影剂时，必须暂停使用二甲双胍，在造影检查后，前后 48 小时内都要暂停使用二甲双胍，造影检查 48 小时后，若检查肾功能正常，才可恢复使用二甲双胍。老年患者服用降糖药的剂量要减少，二甲双胍还可以防止和延缓糖耐量减低向糖尿病发展，可用于糖尿病的早期干预。使用双胍类药物初期可能有食欲减退等反应，且双胍类常见的副作用为胃肠道反应。

2、噻唑烷二酮类：代表药物吡格列酮等，起效时间长，与细胞核受体结合提高糖进入细胞效率。噻唑烷二酮类药物是胰岛素增敏剂，可增加胰岛素在外周组织的敏感性，减轻胰岛素抵抗，疗效较久，进入靶细胞后与受体结合，激活转录因子调控多种影响糖脂代谢的基因转录，放大胰岛素作用，增加胰岛素敏感性。主要适用于二型糖尿病，尤其是伴有明显胰岛素抵抗的患者，可单独或与其他口服降糖药或胰岛素联合使用，但不适用于一型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、严重心衰及肝功能异常患者。不良反应常见水肿、体重增加、头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻、贫血、心衰等。

3、格列奈类：代表药物瑞格列奈等，饭前服药，刺激胰岛 β 细胞多分泌胰岛素。格列奈类降糖药属于非磺脲类胰岛素促泌剂，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，主要用于控制餐后血糖，也有一定降低空腹血糖的作用，适用于以餐后血糖升高为主、具有一定胰岛功能的 2 型糖尿病患者。常见不良反应是低血糖和胃肠道反应。格列奈类降糖药不是磺脲类，但也和磺脲类降糖药的受体结合，刺激胰岛素的分泌，能在一定程度上增强胰岛素的作用，刺激胰岛素的分泌快，在血液内消失得也快，所以在服药后不必等待即可进餐，又被称为餐食降糖药，对于抑制肝糖的输出，降低餐后血糖和糖化血红蛋白有一定帮助。

4、磺酰脲类：代表药物格列本脲等，饭前半小时服用，刺激胰岛 β 细胞多分泌胰岛素。磺脲类降糖药物是一种胰岛素分泌剂，刺激胰岛 b 细胞分泌胰岛素，使体内胰岛素水平增加，降糖作用强，价格低廉，但容易造成低血糖，且对肝肾功能有一定影响，大多数磺脲类降糖药物经肾脏排泄，糖尿病肾病三期很多磺脲类降糖药物不可使用，四期可选择格列吡嗪、格列奇特等。

5、注意各类药物的不良反应，如磺脲类和非磺脲类促胰岛素分泌剂易引起低血糖，双胍类胃肠道反应大等。胰岛素增敏剂如噻唑烷二酮类药物少数人服用后可导致水钠潴留，引起颜面及下肢浮肿、加重心衰；糖苷酶抑制剂容易出现腹胀、排气增多等；双胍类易出现胃肠道副作用；磺脲类降糖药主要引起低血糖，引起体重增加，部分患者引起皮肤过敏。