人乳头瘤病毒（HPV）感染作为宫颈癌发生的首要危险因素，在全球范围内对女性健康构成了严重威胁。科学、系统地管理HPV阳性结果，不仅能够有效降低宫颈癌的发病风险，还能显著改善女性的生活质量与健康预后。本文将从HPV分型的临床意义、分级管理策略以及随访监测要点等多个维度，为广大女性和医疗工作者提供专业且全面的指导。
一、HPV分型临床意义
（一）高危型HPV（16/18型）
1. 致癌风险：16型和18型HPV在所有HPV亚型中致癌风险最高，约占宫颈癌病例的70%。这两种亚型具有极强的致瘤性，能够通过一系列复杂的分子生物学机制，诱导宫颈上皮细胞发生恶性转化。
2. 临床处理：一旦检测出16/18型HPV阳性，无论液基薄层细胞检测（TCT）结果如何，均需直接转诊至阴道镜检查。阴道镜能够直观地观察宫颈表面的病变情况，并在可疑部位进行活检，以明确是否存在宫颈上皮内瘤变（CIN）或宫颈癌。
3. 疾病进展风险：感染16/18型HPV后，进展为CIN2+（即CIN2、CIN3及宫颈癌）的风险约为10 - 15%。因此，对此类患者需密切关注，及时采取有效的干预措施。
（二）其他高危型（31/33/45等）
1. 致癌风险：其他高危型HPV如31、33、45型等，致癌风险处于中等水平。虽然其致癌风险低于16/18型，但长期持续感染仍可能导致宫颈病变。
2. 临床处理：对于其他高危型HPV阳性的患者，需结合TCT结果进行综合判断。若TCT结果正常，可在12个月后进行复查；若TCT结果异常（如非典型鳞状细胞不能明确意义，ASC-US及以上病变），则需转诊至阴道镜检查。
3. 疾病进展风险：此类患者进展为CIN2+的风险约为5 - 8%，需根据个体情况制定个性化的随访和管理方案。
（三）低危型HPV（6/11等）
1. 致病特点：低危型HPV如6、11型等，主要引起生殖器疣，通常不会增加宫颈癌的发病风险。生殖器疣是一种良性病变，主要表现为外生殖器和肛周部位的疣状增生。
2. 临床处理：若患者感染低危型HPV且无症状，一般无需特殊处理。但如果出现疣体，可采用局部药物治疗，如咪喹莫特乳膏、鬼臼毒素酊等，以去除疣体。此外，建议每3年进行一次常规宫颈癌筛查，以监测宫颈健康状况。
二、分级管理策略
（一）16/18型阳性
1. 阴道镜检查：无论TCT结果如何，16/18型HPV阳性患者均需立即转诊至阴道镜检查。阴道镜检查能够在放大倍数下观察宫颈上皮和血管的形态，发现微小病变，并对可疑部位进行精准活检。
2. 活检后处理：若活检结果为CIN1，可采取6个月复查的保守观察策略。CIN1具有一定的自然消退率，通过密切观察，部分患者的病变可自行恢复。若活检发现CIN2+，则需进行规范治疗，如宫颈锥切术、leep刀手术等，以切除病变组织，防止病情进展。
（二）其他高危型阳性
1. TCT正常：当TCT结果正常时，可在12个月后进行HPV和TCT的联合复查。在此期间，患者需保持良好的生活习惯，增强自身免疫力，部分患者的HPV感染可自行清除。
2. TCT异常：若TCT结果出现ASC-US及以上病变，需转诊至阴道镜检查。阴道镜检查能够进一步明确病变的性质和范围，为后续治疗提供依据。
3. 持续感染：对于其他高危型HPV持续感染超过2年的患者，即使TCT结果正常，也应考虑转诊至阴道镜检查，以排除潜在的宫颈病变。
（三）低危型阳性
1. 无症状处理：若患者感染低危型HPV后无症状，无需进行特殊处理，只需定期进行常规宫颈癌筛查即可。
2. 出现疣体处理：当出现生殖器疣时，可采用局部药物治疗、物理治疗（如激光、冷冻、电灼等）或手术切除等方法去除疣体。治疗后需注意观察疣体是否复发，保持局部清洁卫生。
3. 常规筛查：建议低危型HPV阳性患者每3年进行一次常规宫颈癌筛查，包括HPV检测和TCT检查，以确保及时发现可能出现的宫颈病变。
三、随访监测规范
（一）复查时间节点
1. 阴道镜正常：若阴道镜检查结果正常，患者需在6个月后进行HPV和TCT的联合复查。通过定期复查，能够及时发现HPV感染的持续存在或新的宫颈病变。
2. CIN1保守观察：对于CIN1患者采取保守观察策略时，需每6个月进行一次复查，包括HPV检测、TCT检查和阴道镜检查，以监测病变的进展或消退情况。
3. 治疗后患者：接受治疗后的患者，首次复查时间一般在治疗后3 - 6个月。复查项目包括HPV检测、TCT检查、阴道镜检查及相关的实验室检查，以评估治疗效果，及时发现复发或残留病变。
（二）转诊指征
1. HPV16/18持续阳性：若HPV16/18型持续阳性，即使TCT结果正常，也应转诊至上级医疗机构进行进一步检查和评估，以排除潜在的宫颈病变。
2. TCT≥ASC-H：当TCT结果提示非典型鳞状细胞不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）及以上病变时，需转诊至阴道镜检查，以明确病变的性质和程度。
3. 阴道镜不满意：若阴道镜检查无法充分观察宫颈转化区，即阴道镜不满意时，需转诊至有经验的医疗机构或专家处进行进一步检查和评估，必要时可进行宫颈管搔刮术等辅助检查。
（三）生活管理建议
1. 戒烟：吸烟是宫颈癌发生的重要危险因素之一，吸烟者HPV感染进展为宫颈病变的风险增加3倍。因此，建议HPV阳性患者戒烟，以降低疾病进展风险。
2. 使用安全套：正确使用安全套不仅能够有效避孕，还能降低HPV的重复感染率。对于HPV阳性患者，建议在性生活中全程使用安全套，以减少病毒传播和再次感染的机会。
3. 接种HPV疫苗：即使已经感染了HPV，接种HPV疫苗仍具有一定的预防作用。疫苗能够预防其他未感染亚型的HPV感染，降低宫颈病变的发生风险。因此，建议符合接种条件的HPV阳性患者接种HPV疫苗。
HPV阳性并不等同于宫颈癌，不同HPV分型具有不同的临床意义和管理策略。16/18型阳性患者必须进行进一步检查和评估，其他型别需结合TCT结果进行综合判断。保持规律的宫颈癌筛查，遵循科学的分级管理策略和随访监测规范，是预防宫颈癌的关键。同时，患者应养成良好的生活习惯，积极配合治疗和随访，以维护自身的健康。
(乔雅芳 新密市妇幼保健院 妇产科 副主任医师)
