一、胆囊结石概述
胆囊结石（Gallstones）是指在胆囊内形成的固体结晶物，主要由胆固醇、胆色素或混合成分构成。它是胆道系统最常见的疾病之一，发病率随年龄增长而升高，女性多于男性。胆囊结石的形成与多种因素相关，包括遗传、饮食习惯、肥胖、激素变化（如妊娠）以及某些代谢性疾病（如糖尿病）。尽管许多患者可能终身无症状，但部分患者会出现明显的临床表现，甚至引发严重并发症，因此了解其症状及手术时机至关重要。
二、胆囊结石的常见症状
胆囊结石的症状因结石的大小、数量、位置以及是否引发并发症而异。部分患者可能长期无症状（称为“静止性结石”），而另一部分患者则可能出现典型的胆绞痛或急性胆囊炎表现。
1. 无症状胆囊结石
许多胆囊结石患者在体检时偶然发现结石，但从未出现任何不适。这类患者通常无需立即治疗，但需定期随访，观察是否出现症状或并发症。
2. 典型胆绞痛
胆绞痛是胆囊结石最常见的症状，通常由结石阻塞胆囊管或胆总管引起。其特点包括：
疼痛部位：位于右上腹或上腹部，可向右肩或背部放射。
疼痛性质：呈阵发性绞痛，常在饱餐（尤其是高脂饮食）后或夜间发作，持续数分钟至数小时。
伴随症状：可能伴有恶心、呕吐、腹胀或消化不良。
3. 急性胆囊炎
当胆囊结石持续阻塞胆囊管并引发感染时，可导致急性胆囊炎。其症状较胆绞痛更严重，包括：
持续性右上腹痛：疼痛较剧烈，按压时加重（Murphy征阳性）。
发热：通常为低热，若出现高热可能提示胆囊化脓或穿孔。
恶心、呕吐：较胆绞痛更为明显。
黄疸：少数患者因胆总管受压或合并胆总管结石出现皮肤、巩膜黄染。
4. 并发症相关症状
若胆囊结石未及时处理，可能引发以下并发症，并伴随相应症状：
胆总管结石：结石进入胆总管可导致梗阻性黄疸、胆管炎，表现为皮肤黄染、寒战高热（Charcot三联征）。
胰腺炎：结石阻塞胰管开口可引发急性胰腺炎，表现为剧烈上腹痛并向腰背部放射，伴恶心、呕吐。
胆囊穿孔：罕见但严重，可导致腹膜炎，表现为全腹压痛、反跳痛及休克。
三、胆囊结石的诊断方法
当患者出现上述症状时，需结合影像学检查确诊胆囊结石，常用方法包括：
腹部超声：为首选检查，可清晰显示胆囊结石及胆囊壁增厚情况。
CT或MRI：用于评估并发症（如胰腺炎、胆管扩张）。
血液检查：白细胞升高提示感染，肝功能异常可能提示胆总管梗阻。
四、胆囊结石的手术时机
胆囊结石的治疗策略取决于症状严重程度及是否存在并发症。手术是根治胆囊结石的主要方法，但并非所有患者均需立即手术。
1. 无症状胆囊结石的处理
对于无症状的胆囊结石患者，通常建议观察而非手术，除非存在以下高危因素：
结石直径超过3厘米（癌变风险增加）。
胆囊壁钙化（“瓷化胆囊”）。
合并糖尿病或免疫功能低下（感染风险高）。
计划接受器官移植或长期使用免疫抑制剂。
2. 有症状胆囊结石的手术指征
若患者出现胆绞痛或急性胆囊炎，手术是主要治疗方式。具体手术时机分为：
（1）择期手术（腹腔镜胆囊切除术）
适用于反复发作胆绞痛但无急性感染的患者。腹腔镜手术创伤小、恢复快，是首选方法。
（2）早期手术（发病72小时内）
对于急性胆囊炎患者，若病情稳定且无严重并发症，建议在发病72小时内行腹腔镜手术，可降低住院时间和复发风险。
（3）延迟手术（炎症控制后）
若急性胆囊炎发作超过72小时，局部炎症较重，可先予抗生素治疗，待炎症消退（约6周后）再行手术。
3. 特殊情况的手术决策
合并胆总管结石：需先行内镜取石（ERCP），再切除胆囊。
高龄或高危患者：若手术风险过高，可考虑保守治疗或胆囊穿刺引流。
妊娠期胆囊结石：若非紧急，建议产后手术；若发生急性胆囊炎，可在妊娠中期行腹腔镜手术。
五、非手术治疗的选择
对于不适合手术的患者，可考虑以下方法，但疗效有限且复发率高：
药物溶石：口服熊去氧胆酸仅对部分胆固醇结石有效，需长期服药。
体外震波碎石：适用于单发小结石，但临床应用较少。
六、总结
胆囊结石的症状从无症状到严重胆绞痛、急性胆囊炎不等，其治疗需个体化决策。对于有症状或存在并发症风险的患者，腹腔镜胆囊切除术是首选治疗方法，手术时机应根据病情严重程度及患者整体状况综合评估。无症状患者需定期随访，警惕潜在并发症的发生。通过合理的手术时机选择和规范治疗，大多数患者可获良好预后。
(靳红领 南阳南石医院 胸外科)
