肺栓塞（PE）作为致死性心血管急症，其早期识别与干预直接影响预后。本文结合循证医学证据，从非典型临床特征、高危人群分层及精准预防策略三方面，构建肺栓塞的早期防控体系。
一、非典型临床表现的多维识别
（一）隐匿性病理征象
1.持续性低热：37.5-38℃的不明原因发热，可能提示血栓性炎症反应，需与感染性疾病鉴别；
2.新发心律失常：约20%患者以心房颤动为首发表现，与右心负荷增加导致的心肌电生理紊乱相关；
3.晕厥先兆：脑血流灌注不足引发的头晕、黑矇，需与心源性晕厥、血管迷走性晕厥进行鉴别诊断。
（二）非特异性症状谱
1.孤立性呼吸困难：占PE患者的60%-70%，表现为活动后气短或静息时呼吸困难，易被误诊为心力衰竭或COPD；
2.焦虑状态：低氧血症可导致烦躁不安、濒死感，需警惕"过度换气-呼吸性碱中毒"恶性循环；
3.下肢静脉症状：40%-50%患者合并深静脉血栓（DVT），表现为单侧下肢肿胀、沉重感（周径差＞1cm）。
（三）特殊人群临床表现
1.老年患者：以意识模糊、乏力为主要表现，可能与脑缺氧及多器官功能储备下降相关；
2.妊娠期女性：突发下腹坠痛或类似宫缩痛，需与胎盘早剥、先兆流产鉴别，警惕髂静脉受压导致的血栓风险；
3.围手术期患者：术后出现难以解释的低血压（收缩压下降＞20mmHg）或休克，需排除大面积肺栓塞。
二、高危人群分层筛查策略
（一）遗传性血栓倾向人群
1.深静脉血栓病史：既往DVT患者10年内PE复发风险达30%，需终身进行血栓风险评估；
2.家族性易栓症：抗凝血酶Ⅲ缺乏、因子V Leiden突变等遗传性疾病，建议一级亲属进行基因筛查；
3.血栓性疾病史：包括肺栓塞、视网膜静脉血栓等，提示机体处于高凝状态。
（二）获得性危险因素人群
1.重大创伤/手术：骨科手术（如髋关节置换）后PE发生率高达10%-20%，需进行Caprini风险评分（≥5分为极高危）；
2.恶性肿瘤患者：胰腺癌、卵巢癌、肺癌等分泌促凝物质，血栓风险较正常人高4-7倍，建议每2个月监测D-二聚体；
3.长期制动状态：卧床＞3天者静脉血流速度下降50%，脊髓损伤患者PE发生率可高达50%-100%。
（三）特殊生理状态人群
1.口服避孕药使用者：含雌激素避孕药使血栓风险增加3-4倍，尤其是＞35岁吸烟女性；
2.妊娠及产褥期：孕晚期子宫压迫下腔静脉，产褥期凝血因子升高，血栓风险持续至产后6周；
3.肥胖人群（BMI＞30）：脂肪细胞分泌促炎因子，导致血管内皮损伤，血栓风险增加2-3倍。
三、精准化预防策略
（一）物理预防技术
1.梯度压力袜：选择15-20mmHg压力级别，每日穿戴＞12小时，可使静脉血流速度提升40%；
2.间歇充气加压装置：术后6小时启动，每10-15分钟充气一次，适用于下肢活动障碍者；
3.早期活动干预：术后患者生命体征平稳后，即可进行床上踝泵运动（50次/小时），逐步过渡到床边站立。
（二）药物预防方案
1.低分子肝素（LMWH）：高危患者（如髋关节置换术）术后12-24小时起始，剂量1mg/kg q12h，持续10-14天；
2.新型口服抗凝药（NOACs）：利伐沙班10mg qd用于非骨科手术预防，需评估肾功能（CrCl＜30ml/min调整剂量）；
3.个体化剂量调整：依据体重、肝肾功能及血栓风险分层，动态优化抗凝方案。
（三）血栓预警体系
1.Wells评分应用：作为肺栓塞临床可能性评估工具，≥4分提示高风险，需进一步行CT肺动脉造影（CTPA）；
2.D-二聚体动态监测：ELISA法检测值＞500ng/ml为阳性，结合临床概率调整诊断策略；
3.下肢静脉超声：对怀疑DVT者进行加压超声检查，静脉不可压缩性是血栓形成的直接征象。
结语：构建"三早三不"防控体系
建议建立"三早"核心机制：早期识别非典型症状（如孤立性呼吸困难）、早期风险评估（Wells评分+D-二聚体）、早期干预（物理预防+药物抗凝）；遵循"三不"原则：不忽视轻微症状（如持续低热）、不擅自停用抗凝药物（需经医师评估）、不延误急诊就医（疑似PE者1小时内完成初步评估）。高危人群（如肿瘤患者、长期卧床者）每3个月进行血栓风险再评估，通过多维度防控降低肺栓塞发病率与死亡率。
(宋文斌 信阳市人民医院呼吸内二科 副主任医师)
