在手术室的无影灯下，麻醉医生常被形容为“生命的守护者”。但鲜为人知的是，他们的“守护”并非始于麻醉诱导，而是从一份详尽的麻醉前评估开始。这份评估犹如一份专属的“麻醉体检报告”，不仅决定手术能否顺利进行，更关乎患者的生命安全。本文将结合临床实践与科学数据，揭示麻醉前评估为何是麻醉安全的“第一道防线”。
一、麻醉前评估：一场“风险预判”的精密排查
麻醉前评估的核心是识别潜在风险，通过系统化检查与沟通，为患者量身定制麻醉方案。
1. 病史采集：挖掘“隐藏的炸弹”
· 心血管疾病：高血压患者术中血压波动风险增加3倍，冠心病患者需优化抗凝治疗。例如，一位长期服用阿司匹林的心脏支架术后患者，若未提前停药，术中可能因凝血功能异常导致出血不止。
· 呼吸系统疾病：哮喘患者麻醉诱导时需避免使用组胺释放药物，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者需调整呼吸机参数以维持氧合。
· 特殊病史：曾有麻醉过敏史的患者需改用替代药物，睡眠呼吸暂停综合征患者需加强术后监护。
2. 体格检查：捕捉“无声的预警”
· 气道评估：通过张口度、Mallampati分级（评估咽部结构可见性）预测插管难度。例如，张口度＜3 cm或Mallampati Ⅲ-Ⅳ级的患者，术中可能需备纤维支气管镜辅助插管。
· 心肺听诊：发现心脏杂音或肺部啰音，提示需进一步检查（如超声心动图、肺功能测试）。
· 体重与BMI：肥胖患者（BMI＞30）气道管理难度增加，术后呼吸抑制风险升高。
3. 实验室与影像学检查：数据背后的“真相”
· 血常规：血红蛋白＜80 g/L需输血纠正贫血，血小板＜50×10⁹/L增加出血风险。
· 凝血功能：活化部分凝血活酶时间（APTT）延长可能提示肝素使用或凝血因子缺乏。
· 心电图（ECG）：ST-T段改变需警惕心肌缺血，QT间期延长患者禁用某些麻醉药（如昂丹司琼）。
· 影像学检查：颈椎X线片可发现强直性脊柱炎导致的插管困难，胸部CT可评估肺部占位性病变对呼吸的影响。
二、风险分级：你的手术属于“红黄绿灯”哪一档？
麻醉前评估的最终目标是风险分级，为后续决策提供依据。
1. ASA分级：麻醉风险的“国际通行证”
· Ⅰ级：健康患者，手术风险极低。
· Ⅱ级：轻度系统疾病（如控制良好的高血压），手术风险较低。
· Ⅲ级：严重系统疾病（如心衰稳定期），手术风险中等。
· Ⅳ级：严重系统疾病威胁生命（如急性心梗），手术风险高。
· Ⅴ级：濒死患者，手术为挽救生命的最后尝试。
· 数据支持：ASA Ⅲ-Ⅳ级患者术后并发症发生率是Ⅰ-Ⅱ级的5-10倍。
2. 手术风险分级：从“小手术”到“大挑战”
· 低风险手术：如体表肿物切除、白内障手术，通常无需特殊麻醉准备。
· 中风险手术：如胆囊切除术、关节置换术，需评估心肺功能。
· 高风险手术：如心脏搭桥、肝移植，需多学科会诊（MDT）制定围术期管理方案。
三、个性化方案：你的麻醉不是“流水线产品”
基于评估结果，麻醉医生会为每位患者设计“独一无二”的麻醉计划。
1. 药物选择：避开“雷区”
· 过敏史：对乳胶过敏的患者需使用无乳胶导管，对罗库溴铵过敏者改用顺式阿曲库铵。
· 肝肾功能：肝功能不全患者减少脂溶性药物（如丙泊酚）剂量，肾功能不全患者避免使用经肾排泄的药物（如吗啡）。
· 药物相互作用：服用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）的患者禁用哌替啶，否则可能引发高血压危象。
2. 监测策略：从“基础款”到“高配版”
· 常规监测：心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压。
· 升级监测：
· 心脏手术：经食管超声心动图（TEE）实时监测心功能。
· 神经外科手术：脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，避免术中知晓。
· 大血管手术：有创动脉血压（IBP）和中心静脉压（CVP）监测指导液体治疗。
3. 术后管理：从“麻醉结束”到“安全出院”
· 疼痛控制：多模式镇痛（如阿片类药物+非甾体抗炎药+区域阻滞）减少阿片类药物用量，降低呼吸抑制风险。
· 恶心呕吐预防：高风险患者（如女性、非吸烟者、有晕动病史）术前给予地塞米松（4 mg）和昂丹司琼（4 mg）。
· 术后监护：ASA Ⅲ-Ⅳ级患者需转入ICU观察，直至生命体征稳定。
四、患者参与：你的配合是“安全闭环”的关键
麻醉前评估不仅是医生的责任，患者的主动参与同样重要。
1. 如实告知病史
· 隐瞒风险：一位糖尿病患者未告知血糖控制情况，术中因低血糖昏迷，险些导致脑损伤。
· 建议行动：整理既往病历、用药清单（包括中药、保健品），提前告知麻醉医生。
2. 术前禁食禁饮
· 标准要求：成人术前禁食固体食物6-8小时，禁饮清液体2小时；婴幼儿禁奶4小时，禁水2小时。
· 违规后果：未禁食患者术中呕吐误吸风险增加10倍，可能导致吸入性肺炎甚至窒息。
3. 心理准备
· 焦虑影响：术前高度焦虑患者术中血压波动更大，术后疼痛评分更高。
· 缓解方法：通过呼吸训练、音乐疗法或麻醉医生术前访视缓解紧张情绪。
麻醉前评估是麻醉安全的“基石”，它用数据与经验编织成一张防护网，将潜在风险扼杀在萌芽状态。从病史采集到风险分级，从药物选择到术后管理，每一步都凝聚着麻醉医生的智慧与责任。作为患者，您需要做的不仅是信任医生，更要主动参与——如实告知病史、严格遵守禁食禁饮要求、积极配合术前准备。下一次面对手术时，请记住：那份看似繁琐的“麻醉体检报告”，正是您平安度过围术期的“护身符”。
(邵丹 郑州市骨科医院 麻醉科 主治医师)
