引言

在全球的传染病领域，结核病（TB）和艾滋病（HIV）犹如两颗高悬的“达摩克利斯之剑”，它们一直以来都是导致人类死亡的主要传染病。这两种疾病单独出现时，就已经给人类健康带来了沉重的打击，而当它们同时出现在一个患者身上时，就会相互影响，形成一种更为凶险的双重威胁。

 一、结核病与艾滋病的相互作用

结核病是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）引起的。结核分枝杆菌具有很强的生存能力，它可以在人体内存活很长时间，一旦人体免疫力下降，就会大量繁殖，引发疾病。而艾滋病则是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的。HIV是一种专门攻击人体免疫系统的病毒，它主要侵犯人体的CD4+ T细胞。CD4+ T细胞在人体的免疫系统中扮演着至关重要的角色，它就像军队中的指挥官，负责协调和指挥免疫系统的各项工作。

当HIV感染人体后，会逐渐破坏CD4+ T细胞，导致其数量不断减少。随着CD4+ T细胞数量的下降，人体的免疫系统功能会逐渐减弱，就像失去了指挥官的军队一样，变得混乱而无力。这时候，原本可能处于潜伏状态的结核分枝杆菌就会趁机大量繁殖，引发结核病。而且，由于免疫系统的功能受损，患者的身体无法有效地抵抗结核分枝杆菌的入侵，使得结核病的病情更加严重，治疗也更加困难。

反过来，结核病的活动性感染也会对HIV的复制产生影响。当人体发生结核病时，身体会产生一系列的炎症反应，这些炎症反应会释放出一些细胞因子，而这些细胞因子会促进HIV的复制。随着HIV病毒载量的增加，免疫系统会进一步受到破坏，从而形成一个“免疫破坏的恶性循环”，使得患者的病情迅速恶化。

 二、双重感染的诊断挑战

双重感染的诊断并非易事。艾滋病患者由于免疫系统受损，其身体的反应能力和表现症状与健康人有很大的不同。在感染结核病时，他们可能不会出现典型的结核病症状，如咳嗽、咳痰、咯血、低热、盗汗等。这是因为免疫系统无法像正常情况下那样对结核分枝杆菌的感染做出有效的反应，导致症状不明显或者被其他疾病的症状所掩盖。

例如，艾滋病患者可能本身就存在发热、乏力、消瘦等症状，这些症状与结核病的症状相似，很难通过症状来准确判断是否感染了结核病。此外，艾滋病患者的肺部影像学表现也可能不典型，这使得通过胸部X线或CT等检查来诊断结核病变得更加困难。

因此，对于HIV感染者，尤其是那些CD4+ T细胞计数较低的患者，应定期进行结核病筛查。筛查的方法包括结核菌素皮肤试验（PPD试验）、γ-干扰素释放试验（IGRA）等。然而，这些传统的筛查方法在HIV感染者中的准确性也会受到一定的影响。由于HIV感染者的免疫系统功能受损，PPD试验可能会出现假阴性结果，即患者实际上感染了结核分枝杆菌，但PPD试验却显示为阴性。

为了提高诊断的准确性，现在越来越多地使用分子生物学技术，如PCR检测结核分枝杆菌DNA。PCR技术可以直接检测样本中的结核分枝杆菌DNA，具有灵敏度高、特异性强的优点。即使样本中结核分枝杆菌的数量很少，也能够检测出来。但是，PCR技术也存在一定的局限性，如检测成本较高、对检测条件要求严格等，这在一定程度上限制了其在基层医疗机构的广泛应用。

 三、治疗策略

 1. 抗结核治疗

对于结核病合并艾滋病的患者，抗结核治疗是基础。治疗方案通常包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等药物。这些药物各自具有不同的作用机制，联合使用可以有效地杀灭结核分枝杆菌。

异烟肼是一种杀菌力强的抗结核药物，它可以抑制结核分枝杆菌细胞壁的合成，从而达到杀菌的目的。利福平则可以抑制结核分枝杆菌的RNA合成，阻止其生长和繁殖。吡嗪酰胺在酸性环境中具有较强的杀菌作用，能够杀灭处于巨噬细胞内的结核分枝杆菌。乙胺丁醇可以抑制结核分枝杆菌的细胞壁合成，起到抑菌的作用。

治疗周期至少为6个月，这是因为结核分枝杆菌的生长速度相对较慢，而且在人体内存在一些处于休眠状态的结核分枝杆菌，需要较长时间的药物治疗才能将其彻底杀灭。对于耐药结核病，情况则更加复杂，可能需要使用二线药物，如卡那霉素、卷曲霉素等。这些二线药物的副作用相对较大，而且治疗效果也不如一线药物，因此需要延长治疗时间，可能需要18 - 24个月甚至更长时间。

 2. 抗逆转录病毒治疗（ART）

ART是治疗HIV感染的关键，可以显著降低HIV病毒载量，重建免疫功能。ART通常是联合使用多种抗逆转录病毒药物，通过不同的作用机制来抑制HIV的复制。常用的抗逆转录病毒药物包括核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）等。

对于结核病合并艾滋病患者，ART的启动时机需要综合考虑。一般建议在抗结核治疗开始后的2 - 8周内启动ART。这是因为如果过早启动ART，可能会导致免疫系统迅速恢复，引发免疫重建综合征（IRIS）。而如果启动过晚，HIV病毒会持续复制，进一步破坏免疫系统，影响患者的预后。

然而，在实际临床工作中，确定ART的最佳启动时机并不容易。需要考虑患者的具体病情、CD4+ T细胞计数、HIV病毒载量等因素。例如，对于CD4+ T细胞计数极低的患者，可能需要在抗结核治疗开始后尽早启动ART，以尽快控制HIV病毒复制，重建免疫系统。

 3. 免疫重建综合征的管理

免疫重建综合征（IRIS）是HIV感染者在接受ART后，免疫系统开始恢复时可能出现的一种炎症反应。当患者开始接受ART治疗后，随着HIV病毒载量的下降，免疫系统会逐渐恢复功能。在这个过程中，免疫系统会对之前潜伏的病原体（如结核分枝杆菌）产生强烈的免疫反应，导致炎症反应加剧，使结核病症状暂时恶化。

IRIS的症状可能包括发热、咳嗽加重、淋巴结肿大、肺部病变加重等。这些症状与结核病的病情恶化相似，很难通过症状来准确判断是IRIS还是结核病本身的进展。因此，对于有IRIS风险的患者，需要密切监测其症状、体征、实验室检查结果等。

一旦诊断为IRIS，需要根据患者的具体情况适时调整治疗方案。对于症状较轻的患者，可以继续进行抗结核治疗和ART治疗，并给予对症支持治疗，如使用解热镇痛药来缓解发热症状。对于症状较重的患者，可能需要暂时停用ART治疗，并使用糖皮质激素来减轻炎症反应。在症状缓解后，再逐渐恢复ART治疗。

 四、预防措施

 1. 疫苗接种

目前，预防结核病的最有效疫苗是卡介苗（BCG）。卡介苗是一种减毒活疫苗，它是由牛型结核分枝杆菌经过人工培养和减毒处理后制成的。卡介苗可以刺激人体的免疫系统产生免疫反应，从而对结核分枝杆菌产生一定的抵抗力。

尽管BCG疫苗不能完全预防结核病，但可以减少严重形式的结核病，如结核性脑膜炎和播散性结核病。在儿童时期接种卡介苗，可以有效地保护儿童免受严重结核病的侵害。然而，对于HIV感染者，接种BCG疫苗的时机和效果需要根据具体情况评估。

由于HIV感染者的免疫系统功能受损，接种卡介苗可能会导致疫苗相关的不良反应，甚至引发严重的感染。因此，在接种卡介苗之前，需要对HIV感染者的免疫状态进行评估。一般来说，对于CD4+ T细胞计数较高、免疫系统功能相对较好的HIV感染者，可以考虑接种卡介苗。但在接种后，需要密切观察患者的反应，及时处理可能出现的不良反应。

 2. 健康教育与行为干预

健康教育是预防结核病和艾滋病双重感染的重要手段。应通过各种渠道，如电视、广播、报纸、网络等，向公众普及这两种疾病的相关知识，让公众了解它们的传播途径、预防方法和早期识别症状的重要性。

在传播途径方面，应教育公众了解结核病主要通过呼吸道飞沫传播，如咳嗽、打喷嚏等；而艾滋病主要通过性接触、血液传播和母婴传播。通过了解传播途径，公众可以采取相应的预防措施，如佩戴口罩、保持社交距离、避免不安全的性行为、不共用注射器等。

行为干预措施对于减少HIV和结核病的传播至关重要。例如，推广安全性行为，使用安全套可以有效地降低HIV和其他性传播疾病的感染风险。对于静脉吸毒者，应提供清洁的注射器和针头，避免共用注射器，以减少HIV和其他血液传播疾病的传播。此外，还应加强对高危人群的监测和管理，如对性工作者、男同性恋者等进行定期的HIV和结核病筛查，及时发现和治疗感染者，防止疾病的传播。

 五、患者支持与关怀

双重感染的患者不仅面临着身体上的痛苦，还承受着巨大的心理压力。他们需要全面的支持和关怀，以帮助他们度过难关。这包括心理支持、营养指导、药物副作用管理以及社会支持等。

药物副作用管理也是不可忽视的环节。抗结核药物和抗逆转录病毒药物都可能会引起一些副作用，如肝肾功能损害、胃肠道反应、皮疹等。医护人员应密切监测患者的药物副作用情况，及时调整治疗方案，减轻患者的痛苦。

 结语

结核病与艾滋病的双重感染是一个全球性的公共卫生挑战，它涉及到医学、社会、心理等多个领域。通过早期诊断、合理治疗、有效的预防措施以及全面的患者支持，我们可以降低这两种疾病的发病率和死亡率，改善患者的生活质量。

(郭荣莉 延津县疾病预防控制中心 结核病防治门诊 主管护师) []