深夜的急诊室,一位昏迷的年轻女性被推入抢救室。家属焦急地描述:“她最近总说口渴,今天突然呼吸急促,身上有股烂苹果味,接着就喊不醒了!”医生立即检测血糖,显示“HI”(超出仪器量程),血气分析提示pH值6.82,尿酮体强阳性——这是典型的糖尿病酮症酸中毒(DKA),一种可能危及生命的糖尿病急性并发症。
一、烂苹果味的秘密:酮体堆积的生化危机
人体能量代谢依赖葡萄糖的氧化分解。当糖尿病患者因胰岛素缺乏(1型糖尿病)或胰岛素抵抗(2型糖尿病晚期)时,细胞无法有效利用葡萄糖,身体会启动“应急模式”:脂肪分解加速。脂肪分解产生的游离脂肪酸在肝脏中转化为酮体(包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮),作为替代能源。
正常情况下,酮体生成与利用保持平衡。但在DKA时,酮体生成速度超过外周组织利用能力,血酮浓度急剧升高(>5mmol/L)。其中,丙酮具有挥发性,通过呼吸排出,形成特殊的“烂苹果味”(类似腐烂水果或指甲油去除剂的气味)。这一气味是DKA的特征性表现,出现即提示病情危重。
二、从口渴到昏迷:DKA的四级演进
DKA的发病常呈渐进性,可分为四个阶段:
1. 早期:代偿期(血糖>13.9mmol/L)
胰岛素缺乏导致高血糖,血液渗透压升高(>320mOsm/kg),刺激下丘脑口渴中枢,患者出现**“三多一少”加剧**(多饮、多食、多尿、体重下降),伴乏力、恶心。此时若及时补液和胰岛素治疗,可逆转病情。
2. 进展期:酸中毒期(血pH<7.3)
酮体堆积引发代谢性酸中毒,刺激呼吸中枢,患者出现Kussmaul呼吸(深快、规律的大呼吸,频率可达30-40次/分),试图通过呼出CO₂代偿酸中毒。同时,酸性物质刺激胃肠道,引发剧烈呕吐,进一步加重脱水。
3. 危重期:脱水休克期
高血糖导致渗透性利尿,患者每日尿量可达4000-10000ml,相当于丢失体重的10%-15%体液。严重脱水使血液浓缩,有效循环血量减少,出现皮肤弹性下降、眼窝凹陷、血压下降等休克表现。此时若未及时补液,酸中毒会抑制心肌收缩力,诱发心律失常。
4. 终末期:脑水肿昏迷期
儿童及青少年患者更易发生脑水肿(发生率约1%)。酸中毒纠正过快、血渗透压骤降导致脑细胞水肿,患者突发头痛、呕吐、意识障碍,甚至抽搐、呼吸暂停。这是DKA最严重的并发症,死亡率高达25%-50%。
三、抢救生命:DKA的黄金48小时治疗
DKA的治疗需遵循“补液、胰岛素、纠酸、补钾、防脑水肿”五原则,核心是逐步纠正代谢紊乱,避免治疗过激。
1. 第一步:快速补液恢复血容量
首选0.9%氯化钠注射液,前2小时输入1000-2000ml(儿童15-20ml/kg),随后根据脱水程度调整速度。补液可扩张血管、改善肾灌注,促进酮体排泄。研究显示,早期充分补液可使死亡率下降40%。
2. 第二步:小剂量胰岛素持续降糖
采用静脉泵入短效胰岛素(如常规人胰岛素),起始剂量0.1U/kg/h。目标是每小时血糖下降3.9-5.6mmol/L,避免血糖下降过快诱发脑水肿。当血糖降至13.9mmol/L时,需改用5%葡萄糖注射液+胰岛素维持,防止低血糖。
3. 第三步:谨慎纠酸维持pH平衡
仅当血pH<7.0或HCO₃⁻<5mmol/L时,给予5%碳酸氢钠注射液(儿童慎用)。过度纠酸可能加重低钾血症、诱发脑水肿。治疗目标是使pH逐步回升至7.2以上即可。
4. 第四步:动态监测补钾防心律失常
DKA患者总钾丢失量可达300-1000mmol,但酸中毒时钾离子从细胞外转移至细胞内,血钾可能正常甚至偏高。治疗中需每2小时检测血钾,当血钾<5.5mmol/L时,开始补钾(口服优先,严重低钾需静脉补充)。
5. 第五步:脑保护策略预防脑水肿
儿童患者需密切监测意识状态,避免血糖下降速度>5.6mmol/L/h。可预防性使用甘露醇(0.25-0.5g/kg)或抬高床头30°,减少脑静脉回流阻力。
四、预防胜于抢救:糖尿病患者的生存指南
1. 规律监测,早发现异常
糖尿病患者应每日监测血糖(空腹4.4-7.0mmol/L,餐后<10mmol/L),每3个月检测糖化血红蛋白(HbA1c<7%)。若出现持续高血糖(>13.9mmol/L)或不明原因体重下降,需立即就医。
2. 科学用药,避免自行停药
1型糖尿病患者必须终身使用胰岛素;2型糖尿病患者需遵医嘱使用口服降糖药或胰岛素,切勿因“怕麻烦”或“担心低血糖”自行减量。
3. 识别诱因,阻断发病链条
DKA常见诱因包括感染(占40%-60%)、胰岛素治疗中断、饮食失控、应激状态(如手术、创伤)。糖尿病患者需注意个人卫生,避免受凉,外出时随身携带糖果和急救卡。
4. 家庭急救,把握黄金时间
若患者出现口渴加重、呼吸深快、意识模糊,家属应立即:
· 拨打120;
· 协助患者取侧卧位,防止呕吐误吸;
· 若意识清醒,可少量饮用淡盐水(每100ml水加0.9g盐);
· 切勿强行喂食或注射胰岛素(可能加重病情)。
五、医学前沿:从症状控制到疾病逆转
近年来,闭环人工胰腺系统(闭环胰岛素泵+动态血糖监测)的应用,使DKA发生率下降70%。该系统通过算法自动调整胰岛素输注速率,模拟生理性胰岛素分泌,显著减少血糖波动。此外,干细胞治疗和免疫干预正在探索中,未来可能实现1型糖尿病的根治。
烂苹果味是身体发出的最后警报,提醒我们:糖尿病管理是一场持久战。通过科学监测、规范治疗和健康生活方式,绝大多数DKA是可以预防的。记住,每一次对异常症状的忽视,都可能让身体陷入更危险的代谢漩涡。
(解硕 郑州大学第三附属医院 儿童重症监护科 主管护师)