深夜的急诊室，一位昏迷的年轻女性被推入抢救室。家属焦急地描述：“她最近总说口渴，今天突然呼吸急促，身上有股烂苹果味，接着就喊不醒了！”医生立即检测血糖，显示“HI”（超出仪器量程），血气分析提示pH值6.82，尿酮体强阳性——这是典型的糖尿病酮症酸中毒（DKA），一种可能危及生命的糖尿病急性并发症。

一、烂苹果味的秘密：酮体堆积的生化危机

人体能量代谢依赖葡萄糖的氧化分解。当糖尿病患者因胰岛素缺乏（1型糖尿病）或胰岛素抵抗（2型糖尿病晚期）时，细胞无法有效利用葡萄糖，身体会启动“应急模式”：脂肪分解加速。脂肪分解产生的游离脂肪酸在肝脏中转化为酮体（包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮），作为替代能源。

正常情况下，酮体生成与利用保持平衡。但在DKA时，酮体生成速度超过外周组织利用能力，血酮浓度急剧升高（＞5mmol/L）。其中，丙酮具有挥发性，通过呼吸排出，形成特殊的“烂苹果味”（类似腐烂水果或指甲油去除剂的气味）。这一气味是DKA的特征性表现，出现即提示病情危重。

二、从口渴到昏迷：DKA的四级演进

DKA的发病常呈渐进性，可分为四个阶段：

1. 早期：代偿期（血糖＞13.9mmol/L）
 胰岛素缺乏导致高血糖，血液渗透压升高（＞320mOsm/kg），刺激下丘脑口渴中枢，患者出现**“三多一少”加剧**（多饮、多食、多尿、体重下降），伴乏力、恶心。此时若及时补液和胰岛素治疗，可逆转病情。

2. 进展期：酸中毒期（血pH＜7.3）
 酮体堆积引发代谢性酸中毒，刺激呼吸中枢，患者出现Kussmaul呼吸（深快、规律的大呼吸，频率可达30-40次/分），试图通过呼出CO₂代偿酸中毒。同时，酸性物质刺激胃肠道，引发剧烈呕吐，进一步加重脱水。

3. 危重期：脱水休克期
 高血糖导致渗透性利尿，患者每日尿量可达4000-10000ml，相当于丢失体重的10%-15%体液。严重脱水使血液浓缩，有效循环血量减少，出现皮肤弹性下降、眼窝凹陷、血压下降等休克表现。此时若未及时补液，酸中毒会抑制心肌收缩力，诱发心律失常。

4. 终末期：脑水肿昏迷期
 儿童及青少年患者更易发生脑水肿（发生率约1%）。酸中毒纠正过快、血渗透压骤降导致脑细胞水肿，患者突发头痛、呕吐、意识障碍，甚至抽搐、呼吸暂停。这是DKA最严重的并发症，死亡率高达25%-50%。

三、抢救生命：DKA的黄金48小时治疗

DKA的治疗需遵循“补液、胰岛素、纠酸、补钾、防脑水肿”五原则，核心是逐步纠正代谢紊乱，避免治疗过激。

1. 第一步：快速补液恢复血容量
 首选0.9%氯化钠注射液，前2小时输入1000-2000ml（儿童15-20ml/kg），随后根据脱水程度调整速度。补液可扩张血管、改善肾灌注，促进酮体排泄。研究显示，早期充分补液可使死亡率下降40%。

2. 第二步：小剂量胰岛素持续降糖
 采用静脉泵入短效胰岛素（如常规人胰岛素），起始剂量0.1U/kg/h。目标是每小时血糖下降3.9-5.6mmol/L，避免血糖下降过快诱发脑水肿。当血糖降至13.9mmol/L时，需改用5%葡萄糖注射液+胰岛素维持，防止低血糖。

3. 第三步：谨慎纠酸维持pH平衡
 仅当血pH＜7.0或HCO₃⁻＜5mmol/L时，给予5%碳酸氢钠注射液（儿童慎用）。过度纠酸可能加重低钾血症、诱发脑水肿。治疗目标是使pH逐步回升至7.2以上即可。

4. 第四步：动态监测补钾防心律失常
 DKA患者总钾丢失量可达300-1000mmol，但酸中毒时钾离子从细胞外转移至细胞内，血钾可能正常甚至偏高。治疗中需每2小时检测血钾，当血钾＜5.5mmol/L时，开始补钾（口服优先，严重低钾需静脉补充）。

5. 第五步：脑保护策略预防脑水肿
 儿童患者需密切监测意识状态，避免血糖下降速度＞5.6mmol/L/h。可预防性使用甘露醇（0.25-0.5g/kg）或抬高床头30°，减少脑静脉回流阻力。

四、预防胜于抢救：糖尿病患者的生存指南

1. 规律监测，早发现异常
 糖尿病患者应每日监测血糖（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10mmol/L），每3个月检测糖化血红蛋白（HbA1c＜7%）。若出现持续高血糖（＞13.9mmol/L）或不明原因体重下降，需立即就医。

2. 科学用药，避免自行停药
 1型糖尿病患者必须终身使用胰岛素；2型糖尿病患者需遵医嘱使用口服降糖药或胰岛素，切勿因“怕麻烦”或“担心低血糖”自行减量。

3. 识别诱因，阻断发病链条
 DKA常见诱因包括感染（占40%-60%）、胰岛素治疗中断、饮食失控、应激状态（如手术、创伤）。糖尿病患者需注意个人卫生，避免受凉，外出时随身携带糖果和急救卡。

4. 家庭急救，把握黄金时间
 若患者出现口渴加重、呼吸深快、意识模糊，家属应立即：

· 拨打120；

· 协助患者取侧卧位，防止呕吐误吸；

· 若意识清醒，可少量饮用淡盐水（每100ml水加0.9g盐）；

· 切勿强行喂食或注射胰岛素（可能加重病情）。

五、医学前沿：从症状控制到疾病逆转

近年来，闭环人工胰腺系统（闭环胰岛素泵+动态血糖监测）的应用，使DKA发生率下降70%。该系统通过算法自动调整胰岛素输注速率，模拟生理性胰岛素分泌，显著减少血糖波动。此外，干细胞治疗和免疫干预正在探索中，未来可能实现1型糖尿病的根治。

烂苹果味是身体发出的最后警报，提醒我们：糖尿病管理是一场持久战。通过科学监测、规范治疗和健康生活方式，绝大多数DKA是可以预防的。记住，每一次对异常症状的忽视，都可能让身体陷入更危险的代谢漩涡。