52岁的肺癌患者张女士在接受第三次免疫治疗后，发现指甲边缘出现细碎脱屑，起初以为是洗手频繁导致的皮肤干燥，未予重视。然而，随着治疗次数增加，脱皮范围逐渐扩大至手指关节，并伴随轻微瘙痒。经皮肤科会诊，医生确诊为免疫治疗相关皮肤不良反应。这一案例揭示了一个关键问题：免疫治疗在激活人体抗癌免疫系统的同时，也可能引发皮肤等正常组织的“误伤”，其中指甲周围脱皮是常见但易被忽视的信号。
一、免疫治疗为何会引发指甲周围脱皮？
免疫治疗通过阻断免疫检查点（如PD-1PD-L1、CTLA-4），解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，使T细胞重新激活并攻击癌细胞。然而，这一过程可能打破免疫平衡，导致正常组织被“误伤”，皮肤作为人体最大的免疫器官，成为最常见的受累部位。指甲周围脱皮的具体机制包括：
1.免疫系统过度激活
免疫治疗可能引发皮肤免疫细胞（如朗格汉斯细胞）的异常活化，释放炎症因子（如IL-17、TNF-α），导致角质形成细胞增殖加速、分化异常，最终表现为指甲周围角质层脱落。例如，黑色素瘤患者使用PD-1抑制剂后，约30%会出现白癜风样皮肤脱色，其机制与免疫系统攻击黑色素细胞类似，指甲周围脱皮可能是同一病理过程的局部表现。
2.皮肤屏障功能受损
免疫治疗可能破坏皮肤脂质膜和紧密连接蛋白，导致角质层水分流失增加。研究显示，接受CTLA-4抑制剂治疗的患者中，62%出现皮肤干燥，其中15%发展为指甲周围脱皮。此外，免疫治疗可能诱发手部湿疹或接触性皮炎，进一步加重皮肤屏障损伤。
3.药物直接刺激或代谢产物蓄积
部分免疫治疗药物（如伊匹木单抗）可能通过血液循环沉积在指甲周围组织，直接刺激角质形成细胞或引发局部过敏反应。此外，药物代谢产物可能改变皮肤微环境pH值，导致角质层溶解加速。
二、指甲周围脱皮的常见表现与分级
免疫治疗相关指甲周围脱皮的症状多样，可从轻微脱屑到严重溃疡不等。根据CTCAE（常见不良反应术语评定标准）5.0版，其分级如下：
-1级（轻度）：指甲边缘少量细碎脱屑，无疼痛或瘙痒，不影响日常生活。
-2级（中度）：脱皮范围扩大至指甲两侧或近端甲皱襞，伴轻度瘙痒或疼痛，可能影响精细动作（如系纽扣）。
-3级（重度）：脱皮累及整个指甲周围皮肤，出现皲裂、渗液或感染，伴明显疼痛，需暂停免疫治疗。
典型案例：2024年一项针对非小细胞肺癌患者的研究显示，接受PD-1抑制剂治疗者中，28%出现指甲周围脱皮，其中12%为2级以上反应，需使用糖皮质激素或调整治疗方案。
三、如何鉴别免疫治疗相关脱皮与其他疾病？
指甲周围脱皮并非免疫治疗特有，需与以下疾病鉴别：
1.手癣（真菌感染）
表现为指甲周围红斑、水疱、脱屑，伴剧烈瘙痒，真菌镜检阳性。免疫治疗患者因免疫抑制状态，真菌感染风险增加，但脱皮范围通常局限于单侧手指，且无免疫治疗用药史。
2.银屑病甲
表现为指甲点状凹陷、甲板增厚或“油滴样”变色，脱皮多累及甲床而非周围皮肤。免疫治疗可能诱发或加重银屑病，但需通过皮肤活检确诊。
3.营养不良性脱皮
缺乏维生素A、B族或锌时，指甲周围可能出现弥漫性脱屑，但通常无红斑或瘙痒，且血液检测可发现营养素缺乏。
四、科学应对：从预防到治疗的全流程管理
1.预防策略：降低脱皮风险
-皮肤屏障保护：治疗期间每日使用含神经酰胺或胆固醇的保湿霜（如尿素维E乳膏），重点涂抹指甲周围皮肤。
-避免刺激因素：洗手时水温控制在37℃以下，避免使用碱性肥皂或含酒精的免洗消毒液；做家务时佩戴棉质内层+橡胶外层手套。
-饮食调整：增加富含维生素A（胡萝卜、菠菜）、维生素E（坚果、橄榄油）和锌（牡蛎、瘦肉）的食物摄入，促进皮肤修复。
2.轻度脱皮（1级）的处理
-局部用药：外用弱效糖皮质激素（如氢化可的松乳膏）每日2次，连续使用不超过2周；或外用钙调磷酸酶抑制剂（如他克莫司软膏），减少激素副作用。
-物理防护：夜间涂抹厚层保湿霜后佩戴纯棉手套，减少水分流失。
3.中重度脱皮（2-3级）的干预
-系统治疗：口服抗组胺药（如氯雷他定）缓解瘙痒；若伴感染，需外用或口服抗生素（如头孢呋辛）。
-免疫治疗调整：2级脱皮可继续治疗，但需加强监测；3级脱皮需暂停免疫治疗，直至症状降至1级以下。
-生物制剂使用：对糖皮质激素抵抗者，可考虑使用IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗），但需评估肿瘤治疗风险。
4.长期随访与心理支持
-皮肤监测：治疗结束后每3个月进行皮肤科检查，早期发现迟发性不良反应。
-心理干预：持续脱皮可能导致焦虑或抑郁，建议加入患者支持小组或接受心理咨询。
五、专家提醒：脱皮可能是免疫治疗有效的“间接信号”
2025年《自然·医学》杂志发表的一项研究显示，免疫治疗后出现皮肤不良反应（包括指甲周围脱皮）的患者，其无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）显著优于无皮肤反应者。这可能与免疫系统充分激活相关，但需强调：皮肤反应的严重程度与疗效无直接关联，患者切勿因追求“脱皮信号”而忽视不良反应管理。
结语：科学应对，让抗癌之路更平稳
免疫治疗为癌症患者带来了长期生存的希望，但其副作用管理同样关键。指甲周围脱皮虽是小问题，却可能成为影响生活质量的“大麻烦”。通过早期识别、科学预防和分级治疗，患者完全可以将这一不良反应控制在可耐受范围内，继续从免疫治疗中获益。记住：当指甲周围出现脱皮时，及时与肿瘤科和皮肤科医生沟通，制定个体化方案，才是对抗癌症与副作用的“双赢之道”。
(张芳芳 河南省肿瘤医院 呼吸内一 主管护师)
