冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）的早期筛查至关重要，因其初期症状隐匿，但血管狭窄可能已悄然进展。本文结合临床指南与最新研究，系统解析无创与有创检查的适用场景、优势局限及筛查路径，帮助高危人群及疑似患者科学选择检查方案。

一、基础筛查：从症状评估到无创检查

症状与危险因素初筛 

典型症状：活动后胸痛（心绞痛）、胸闷、气促，可能放射至左肩或下颌，但早期患者约30%无症状。 

危险因素：高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、早发冠心病家族史（男性<55岁，女性<65岁）。 

体格检查：听诊心脏杂音（如二尖瓣反流）、测量血压及BMI，评估代谢综合征迹象。 

心电图（ECG）——筛查第一关 

静息心电图：可发现ST段压低、T波倒置等心肌缺血表现，但敏感性仅50%（无症状时可能正常）。 

动态心电图（Holter）：24小时连续监测，提高隐匿性心肌缺血检出率，尤其适用于夜间或间歇性症状者。 

血液学检查：风险标志物 

血脂谱：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）>3.4mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0mmol/L为危险阈值。 

炎症指标：高敏C反应蛋白（hs-CRP）>3mg/L提示动脉炎症活动。 

心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTn）升高提示急性事件，但对慢性缺血不敏感。 

二、功能学检查：模拟心脏负荷，激发潜在缺血

运动负荷试验（平板试验） 

原理：通过跑步或踏车增加心脏负荷，观察心电图ST段变化及症状，敏感性约70%-80%。 

适用人群：中低危患者初筛，或评估已知冠心病者的运动耐量。 

局限性：关节炎、慢性阻塞性肺病（COPD）患者可能无法耐受。 

药物负荷试验 

替代方案：使用腺苷或多巴酚丁胺模拟运动效应，适用于无法运动者。 

联合影像：常与超声心动图（负荷超声）或核素心肌灌注显像（MPI）联用，提升准确性。 

心脏超声（超声心动图） 

静息超声：评估心脏结构（如室壁厚度）及功能（射血分数），间接提示缺血性心肌病。 

负荷超声：通过运动或药物诱发缺血，检测室壁运动异常，敏感性达85%。 

三、影像学检查：直视血管病变

冠状动脉CT血管成像（CCTA） 

优势：无创、高分辨率显示冠脉狭窄（≥50%可确诊），钙化积分（CACS）量化斑块负荷。 

适用人群：中危患者（如多个危险因素但症状不典型），或拒绝有创检查者。 

局限性：心率>70次/分需药物控制，重度钙化影响狭窄评估。 

核素心肌灌注显像（MPI） 

原理：注射放射性示踪剂（如锝-99m），观察心肌血流分布，识别缺血或梗死区域。 

价值：评估缺血范围，指导血运重建决策。 

心脏磁共振（CMR） 

独特优势：无辐射、高软组织对比度，可区分缺血性与非缺血性心肌损伤。 

应用场景：复杂病例（如心肌病合并冠心病）或科研需求。 

四、有创检查：金标准与精准治疗基石

冠状动脉造影（CAG） 

金标准：直接显示血管狭窄位置、程度及侧支循环，准确率>95%。 

适应症：高危患者（如典型心绞痛+ECG异常）、拟行支架或搭桥手术者。 

风险：穿刺并发症（血肿）、造影剂肾病（发生率约1%-2%）。 

血管内超声（IVUS）与光学相干断层扫描（OCT） 

进阶技术：IVUS评估斑块性质（易损性），OCT提供微米级分辨率（指导支架植入）。 

五、筛查路径与个体化选择

低危人群（无症状+0-1个危险因素） 

推荐：血脂+血糖筛查，每5年评估风险。 

中危人群（无症状+≥2个危险因素） 

推荐：CCTA或运动试验，钙化积分预测10年风险。 

高危人群（典型症状或糖尿病） 

推荐：直接冠状动脉造影，或CCTA阴性排除诊断。 

结语：早筛早治，破解"隐形"危机

冠心病早期筛查需结合症状、风险分层及检查特性综合选择。无创检查（如CCTA、负荷试验）适合初筛，而有创造影仍是确诊与治疗规划的基石。对于高危人群，定期筛查（如每年血脂+ECG）可降低35%的心梗风险。科学筛查，方能揪出这一"隐形杀手"。 

（注：本文诊疗建议需结合临床医生评估，检查选择可能因地区医疗条件差异调整。）

(师春浩 南阳市第三人民医院 急诊科 主治医师) []