一、为什么“年龄”本身就意味着额外风险
现代医学把65岁及以上定义为“老年麻醉”的起点。与年轻人相比，老年人各器官储备功能普遍下降：心肌顺应性降低、肺泡表面积减少、肾小球滤过率平均每年下降1 ml/min、神经元数量逐年递减。这些变化使同样剂量的麻醉药在老年人体内产生“放大效应”，起效更快、作用更久、恢复更慢，出现并发症的窗口也随之延长。
二、最常见的三大麻醉并发症
1. 术后谵妄（POD）
约10%的普通老年手术患者会发生术后谵妄，髋关节、心脏及急诊手术后这一比例可达30%～65%。典型表现为24～72小时内注意力涣散、昼夜颠倒、躁动或嗜睡。高龄、术前认知障碍、苯二氮卓类或氯胺酮用药、术中大量失血（>1000 ml）和手术时间过长都是独立危险因素。
2. 术后认知功能障碍（POCD）
指术后数周至数月出现的记忆力、注意力或执行能力下降。国际ISPOCD1研究显示，60岁以上非心脏手术患者术后3个月POCD发生率高达12.7%，并增加远期死亡率。其机制尚未完全阐明，但炎症反应、微栓塞、麻醉药物对中枢胆碱能系统的抑制均被认为起重要作用。
3. 心肺并发症
老年患者咳嗽反射减弱、肺泡弹性下降，全麻后肺炎发生率显著升高；心肌顺应性降低使术中血压波动更易诱发心肌缺血、心力衰竭。研究显示，ASAⅢ级及以上、年龄≥75岁、术中低血压时间长、术后入住ICU时间延长都会显著增加围术期死亡风险。
三、麻醉药物如何“放大”风险
• 吸入麻醉药：最低肺泡有效浓度（MAC）每10年下降6%，80岁患者仅需年轻人的一半浓度即可达到同等麻醉深度。
• 静脉麻醉药：丙泊酚诱导剂量需下调30%～50%，否则易致呼吸暂停、循环抑制；依托咪酯对血流动力学干扰较小，更适合心功能差的老人。
• 阿片类：清除率下降、中枢敏感，剂量过大可致呼吸抑制、谵妄；吗啡活性代谢产物在肾功能减退者体内蓄积风险尤甚。
• 苯二氮卓类与抗胆碱能药：已被列为老年潜在不适当用药，可显著增加术后谵妄概率。
四、术前评估：把风险降到可控范围
1. 认知功能筛查
使用简易智能状态问卷（SPMSQ）或Mini-Cog量表，提前识别轻度认知障碍，便于术后对照。
2. 功能状态评估
无法独立完成日常活动（ADL）的老人，术后并发症和死亡率均显著升高。
3. 器官功能量化
心脏彩超、肺功能、肾小球滤过率、白蛋白水平、电解质均在术前优化到最佳状态。
4. 药物审查
停用或替换抗胆碱能、长效苯二氮卓类、NSAIDs等高风险药物，避免围术期相互作用。
五、术中策略：精细、温和、个体化
• 麻醉深度监测：使用BIS或熵指数避免过度镇静，减少POCD发生。
• 血流动力学管理：目标导向液体治疗（GDFT）联合去甲肾上腺素微量泵注，维持血压波动<基础值20%。
• 神经肌肉阻滞：选择中短效肌松药，术毕定量监测TOF≥0.9才拔管，降低残余肌松导致的呼吸抑制。
• 体温保护：持续保温毯、输液加温，避免低体温加重出血与感染。
六、术后康复：把关口前移
• 多模式镇痛：局麻+NSAIDs+小剂量阿片，减少大剂量阿片引起的谵妄与呼吸抑制。
• 早期活动：术后6小时在床上翻身、24小时内下地行走，可降低肺不张和血栓风险。
• 认知康复：家属陪伴、定向力训练、避免夜间强光与噪音，可缩短谵妄持续时间。
• 随访计划：术后1个月、3个月电话或门诊评估认知、日常生活能力，必要时转介老年科或康复科。
七、家属最关心的三个问题
1. “全麻会不会把老人‘麻傻’？”
正确答案是：风险存在，但可通过术前评估、精准用药、术后监测显著降低。多数认知下降在3～6个月内可部分恢复。
2. “局麻或神经阻滞一定更安全吗？”
对于下肢、下腹部小手术，区域麻醉可减少全麻药物用量、降低肺部并发症；但高龄脊柱畸形、凝血障碍者仍需谨慎。
3. “年龄越大，是不是越不能做手术？”
年龄本身不是禁忌，关键看器官储备、基础疾病控制与手术获益。即使90岁高龄，只要术前优化得当，微创髋部手术也能安全完成。
八、写在最后
老年麻醉的风险并非不可逾越的鸿沟，而是一条需要医患双方共同谨慎跨越的河流。通过系统的术前筛查、个体化的麻醉方案、精细化的围术期管理，大多数老年患者依旧可以安全度过手术期，并重返有质量的生活。把风险提前算清楚，把干预提前做扎实，就是给长者最好的守护。
(刘真慧 延津县中医院 麻醉科 主治医师)
