脑血管疾病长期占据我国城乡居民死因前列，其高致残率与高复发率给社会和家庭带来沉重负担。与冠心病不同，脑卒中往往在短时间内造成不可逆的神经功能缺损，因此“时间就是大脑”的理念早已深入人心。要想在最短时间内明确病变性质、部位、范围并指导再通或止血治疗，影像检查起着决定性作用。虽然计算机断层扫描（CT）因速度快、对急性出血敏感而仍是急诊首选，但磁共振成像（MRI）凭借无电离辐射、多参数、多序列、多方位成像以及不断革新的血管造影、灌注与血管壁成像技术，已从传统意义上的“补充检查”跃升为脑血管病精准诊疗链条中的核心环节。本文系统阐述MRI在常见脑血管疾病中的诊断价值、技术要点、限度与未来发展，帮助医务工作者与广大公众全面认识这一高端影像手段的临床意义。
一、MRI成像基础与脑血管病相关序列
- 磁共振信号来源与权重对比
MRI利用人体内氢质子在强磁场中吸收射频脉冲后产生的弛豫信号成像。通过调节重复时间（TR）与回波时间（TE），可获得反映组织纵向弛豫（T1）、横向弛豫（T2）及质子密度（PD）差异的不同权重图像。血流因“流空效应”在T2加权像上常呈低信号，而慢血流或血栓在T1加权像上可呈高信号，为识别血管闭塞或夹层提供天然对比。
- 弥散加权成像（DWI）与表观弥散系数（ADC）
DWI通过探测水分子布朗运动受限程度，在缺血性卒中后数分钟即可出现信号升高，是目前最敏感的急性脑梗死检测序列。ADC值定量评估可鉴别急性、亚急性与慢性梗死，并用于随访治疗效果。需要注意的是，部分高度细胞密度的肿瘤（如淋巴瘤）也可表现为弥散受限，需结合其他序列综合判断。
- 灌注加权成像（PWI）与半暗带评估
动态磁敏感对比（DSC）或动脉自旋标记（ASL）技术可获取脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）等参数。DWI与PWI不匹配区域提示存在可挽救的缺血半暗带，为静脉溶栓或机械取栓提供影像依据。ASL无需外源性对比剂，对肾功能不全患者尤为友好，但信噪比相对较低，需在高场强设备上实施。
- 磁共振血管成像（MRA）
时间飞跃法（TOF-MRA）利用流入增强效应显示颅内动脉，空间分辨率可达零点五毫米，常用于筛查动脉狭窄、闭塞、变异及动脉瘤。对比增强MRA（CE-MRA）通过注射钆剂缩短血液T1值，可克服TOF对慢血流不敏感及湍流伪影的缺点，更适合评估颈动脉分叉、椎动脉起始段及主动脉弓病变。相位对比法（PC-MRA）能定量测定血流速度与方向，用于随访蛛网膜下腔出血后血管痉挛程度。
- 高分辨率血管壁成像（HR-VWI）
采用黑血技术（T1-SPACE、VISTA、SNAP等）抑制管腔内血流信号，配合脂肪抑制与钆剂增强，可直观显示血管壁厚度、斑块形态、强化程度及夹层内膜片。对于病因不明的年轻卒中患者，HR-VWI有助于鉴别大动脉炎、可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）、烟雾病及动脉粥样硬化，从而指导个体化治疗。
- 磁敏感加权成像（SWI）与定量磁敏感图（QSM）
SWI对去氧血红蛋白、含铁血黄素、钙沉积极为敏感，可检出微小出血灶（CMBs）、静脉血栓、毛细血管扩张及动脉瘤内湍流导致的局部低信号。QSM进一步量化组织磁化率，帮助区分出血与钙化，为脑小血管病（CSVD）的纵向研究提供客观指标。
二、急性缺血性卒中：从时间窗到组织窗的影像桥接
- 超早期诊断与静脉溶栓
CT排除出血后，MRI可在十分钟内完成“三合一”方案（DWI+FLAIR+MRA）：DWI阳性而FLAIR阴性提示发病时间在四点半小时内，符合静脉溶栓条件；若DWI与FLAIR均阳性，则提示发病时间超过四点半小时，需结合其他影像进一步评估。该策略使未知发病时间的患者也能从溶栓中获益。
- 机械取栓前的多模态评估
对于前循环大血管闭塞（LVO），MRI需评估ASPECTS评分（ Alberta Stroke Program Early CT Score 的MRI版本），即观察尾状核、豆状核、内囊、岛叶、M1至M6区等十个区域是否出现DWI高信号，每累及一区扣一分，得分小于六分提示梗死范围较大，取栓获益下降。同时，MRA明确闭塞部位（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段），PWI-DWI不匹配体积大于十五毫升且Mismatch Ratio大于一点八，被视为存在可挽救组织，适合取栓。
- 出血性转化预测
SWI显示的微出血数目与溶栓后症状性出血风险呈正相关；多个CMBs（大于十点）提示脑小血管病负荷重，需权衡再灌注获益与出血风险。此外，DSC-CBV降低区域与后续出血转化部位高度吻合，可作为个体化血压管理的参考。
三、脑出血：病因鉴别与血肿动态监测
- 急性血肿分期
超急性期（小于六小时）血肿内含氧血红蛋白，T1等信号、T2高信号；急性期（六至七十二小时）去氧血红蛋白形成，T1等或低信号、T2低信号；亚急性早期（三至七天）细胞内高铁血红蛋白使T1高信号、T2低信号；亚急性晚期（七至十四天）红细胞破裂，T1与T2均高信号；慢性期（大于十四天）含铁血黄素沉积，T2低信号环围绕液化囊腔。MRI可准确判断出血时期，为病因推断提供线索。
- 结构性病变检出
约半数的非高血压性脑出血由隐匿性血管病变引起。SWI可发现微小动脉瘤、动静脉畸形（AVM）的引流静脉呈“蜂窝状”低信号；CE-MRA或DSA证实后可早期手术或介入治疗。对于老年患者，淀粉样血管病（CAA）表现为皮质与皮质下多发严格脑叶微出血，而高血压微出血多位于基底节、丘脑、脑干，两者分布差异有助于病因分型。
- 血肿周围缺血与水肿
传统观念认为血肿周围存在“缺血半暗带”，但DSC研究显示多数患者表现为CBV正常或升高，提示血管源性水肿而非真性缺血。MRI可监测血肿周围血管源性水肿的演变，为降颅压治疗提供影像依据。
四、蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤
- 动脉瘤形态学评估
TOF-MRA可检出大于三毫米的颅内动脉瘤，敏感度达九十。对于小于三毫米的微小动脉瘤，CE-MRA与三维旋转DSA仍是金标准。HR-VWI可显示瘤壁强化，提示炎症或不稳定性，为未破裂动脉瘤的干预决策提供参考。
- 血管痉挛与迟发性脑缺血
动脉瘤夹闭或栓塞后四至十天是血管痉挛高峰期。ASL-CBF定量可在无症状阶段发现局部灌注下降，提前启动“三高”疗法或球囊扩张，降低迟发性脑缺血发生率。
- 脑积水与室管膜下出血
FLAIR像上蛛网膜下腔高信号可提示脑脊液循环障碍；SWI对室管膜下静脉破裂导致的微小出血敏感，有助于评估脑室引流效果。
五、脑小血管病：从影像标志到认知障碍预测
- 影像标志总览
CSVD的MRI标志包括腔隙性梗死（LI）、脑白质高信号（WMH）、血管周围间隙扩大（EPVS）、脑微出血（CMB）及脑萎缩。这些改变在T1、T2、FLAIR、SWI上各有特征，综合评分（如Fazekas量表、CSVD总负荷评分）可预测卒中复发与认知下降风险。
- 腔隙与WMH鉴别
腔隙灶直径三至十五毫米，病灶边缘清晰，T1低信号、T2高信号、FLAIR中心低信号伴周边高信号环；WMH则呈斑片状或融合性，多对称分布于脑室旁及深部白质。两者均与慢性高血压、糖尿病相关，但腔梗更直接影响运动功能，WMH与执行功能下降关系更密切。
- EPVS与淋巴循环
血管周围间隙扩大在T2上呈线状或斑点状高信号，直径小于三毫米，与脑脊液信号一致。最新研究认为EPVS是类淋巴循环障碍的影像标志，数目增多提示认知障碍风险升高，且与WMH进展速度呈正相关。
六、脑动脉夹层与炎性疾病
- 夹层影像特征
颈动脉或椎动脉夹层是青年卒中的重要原因。TOF-MRA可见内膜瓣呈线状高信号、双腔征或血管腔逐渐变细（火焰征）；HR-VWI可见壁内血肿呈新月形T1高信号、增强后无强化，与动脉粥样硬化斑块强化不同。随访MRI可动态观察壁内血肿吸收及血管再通情况，指导抗凝疗程。
- 大动脉炎与RCVS
大动脉炎（Takayasu）表现为血管壁环形增厚、T2高信号、明显均匀强化，常累及主动脉弓及其一级分支；RCVS则呈多节段向心性狭窄，壁增厚轻、强化弱，且多在三个月内完全恢复。HR-VWI可区分两者，避免过度免疫抑制治疗。
七、MRI限度与安全性考量
- 检查时间与配合度
完整脑血管MRI方案需十五至三十分钟，对躁动、认知障碍或失语患者挑战较大。镇静或麻醉可能延误治疗，需与神经内科、麻醉科协作，采用快速方案（五分钟内完成DWI+SWI+MRA）以适配时间窗。
- 金属植入与磁敏感伪影
心脏起搏器、老式动脉瘤夹、人工耳蜗等属绝对禁忌；新型弱磁性植入物需查阅MRI安全证书。金属假牙、外科止血夹可产生局部信号缺失，影响颅底动脉评估，需提前评估或改用CTA。
- 肾源性系统性纤维化（NSF）
钆剂虽较碘对比剂安全，但严重肾功能不全（eGFR小于三十）患者仍可能发生NSF。建议采用低剂量钆（小于零点一毫摩尔每千克）或选择非钆剂技术（如ASL）进行灌注评估。
- 妊娠与儿童
妊娠早期（小于十二周）原则上避免MRI，除非超声与CT无法提供关键信息。胎儿MRI需使用一点五特斯拉以下场强及特定吸收率（SAR）监控。儿童检查需使用专用线圈、低剂量方案及镇静规范，确保诊断收益大于潜在风险。
八、未来发展方向
- 超高场强与人工智能
七特斯拉MRI将空间分辨率提升至零点二毫米，可显示豆纹动脉、髓质穿支及动脉瘤壁内炎症细胞浸润；结合深度学习降噪，可在不增加扫描时间的前提下提高信噪比。AI自动分割CSVD标志、预测出血扩大、模拟血流动力学，将使个体化决策更快更准。
- 无钆血管成像
基于ASL的四维MRA（4D-ASL-MRA）可实现全脑动态血流可视化，无需对比剂，适用于肾功能不全及需多次随访的患者。压缩感知技术将扫描时间缩短至三分钟以内，为床旁移动MRI提供技术基础。
- 多模态融合与精准治疗
将MRI与DSA、光学相干断层扫描（OCT）融合，可在介入术中实时评估支架贴壁、血流复灌及微栓子脱落，实现“诊断—治疗—评估”闭环。靶向造影剂（如针对炎症、血栓、肿瘤特异性受体）的开发，将使MRI从形态走向分子层面，为脑血管疾病精准医学开辟新纪元。
九、总结
磁共振成像以多参数、多方位、无电离辐射的独特优势，在脑血管疾病的全周期管理中发挥着不可替代的作用。它既能于数分钟内锁定急性缺血核心，也能在亚毫米尺度上剖析动脉瘤壁炎症；既能通过微出血图谱预警认知衰退，又能在无钆条件下动态追踪血流重建。随着硬件场强提升、序列加速优化及人工智能深度融入，MRI正从“高端选项”走向“常规标配”，为脑血管病的早期识别、精准分型、疗效评估和复发预防提供愈发坚实且安全的影像基石。临床医师应充分理解各种序列的适应症与限度，结合患者个体情况制定最优方案；公众亦需知晓MRI检查的准备要点与安全原则，积极配合，方能让这项高端技术真正转化为守护脑健康的日常利器。
(杨伟新 宝丰县人民医院 影像中心 主治医师)
