引言
在全球范围内，IgA肾病（IgA Nephropathy, IgAN）是最常见的原发性肾小球疾病之一，其病情复杂且具有慢性进展的特点。IgAN不仅影响患者的生活质量，还可能逐步发展至终末期肾病（ESRD），甚至需要透析或肾移植治疗。因此，与IgA肾病共舞的长期管理就像一场漫长的马拉松，需要患者、医生以及家属的共同努力和坚持。本文将从多个方面探讨IgA肾病的长期管理策略，帮助患者更好地理解这一疾病，积极应对挑战。
一、认识IgA肾病
1.定义与流行病学
IgA肾病是一种以肾小球系膜区IgA沉积为特征的原发性肾小球疾病。它可发生于任何年龄，但以青壮年最为多见，且在不同种族和地区间存在显著差异。在东方亚裔人群中尤为常见，且易进展为肾衰竭。
2.临床表现
IgA肾病患者的临床表现多种多样，从无症状性血尿或蛋白尿到严重的肾功能损害不等。部分患者可能仅在体检时发现血尿或蛋白尿，而另一些患者则可能出现高血压、水肿等明显症状。
二、长期管理的目标
对于IgA肾病患者而言，长期管理的目标在于减轻疾病严重程度、减少复发、延缓肾功能进展、避免或尽量降低心肾事件风险，并提高患者的生活质量。这一目标需要通过综合的治疗和管理策略来实现。
三、非免疫抑制治疗：基础与核心
1. 严格的血压控制
高血压是加速IgA肾病进展的重要因素。因此，严格的血压控制是IgA肾病管理的重要组成部分。2021年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南指出，对于蛋白尿1gd的患者，血压控制目标为13080 mmHg；而对于蛋白尿1gd的患者，血压控制目标则更为严格，需达到12575 mmHg。
2. 肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂的应用
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是控制血压和减少蛋白尿的重要药物。这些药物不仅具有降压作用，还能通过阻断RAS系统减少蛋白尿，保护肾功能。KDIGO指南建议，对于蛋白尿0.5 gd的患者，应长期使用ACEI或ARB类药物，并根据血压调整药物剂量以达到蛋白尿1.0 gd的目标。
3. 生活方式干预
- 低盐饮食：限制盐分摄入可以降低血压，减少肾脏负担。一般建议每日盐分摄入不超过6克。
- 低蛋白饮食：虽然低蛋白饮食在IgAN患者中的应用仍存在争议，但适量摄入优质蛋白可以减少肾脏负担，减缓肾功能衰退。然而，低蛋白饮食也可能带来营养不良的风险，因此需要谨慎评估和调整。
- 适量运动：适当的有氧运动如快走、慢跑、游泳等有助于提高心肺功能，增强免疫力，但应避免剧烈运动以防加重肾脏负担。
- 戒烟限酒：吸烟和饮酒都会增加肾脏疾病进展的风险，因此患者应尽量戒烟限酒。
- 预防感染：IgA肾病患者在呼吸道或消化道感染后可能会出现病情加重，因此应采取措施预防感染。
四、免疫抑制治疗：高风险患者的选择
对于经过充分优化支持治疗后仍存在高进展风险的IgAN患者，KDIGO指南建议在充分权衡利弊后考虑启动免疫抑制治疗。糖皮质激素是目前临床使用最广泛的免疫抑制治疗之一，对于进展高风险的IgAN患者，可考虑接受6个月糖皮质激素治疗。然而，免疫抑制治疗的安全性和有效性仍需进一步验证，且在使用过程中需密切监测药物的副作用。
五、新兴治疗策略的探索
随着对IgA肾病机制研究的逐渐深入，多种新药逐渐崭露头角。这些药物在未来均有望成为控制IgA肾病的潜在有力工具。
1.布地奈德迟释胶囊
布地奈德迟释胶囊是一种靶向肠道黏膜的免疫调节剂，对因治疗IgA肾病具有强糖皮质激素活性和弱盐皮质激素活性。其III期NeflgArd研究结果显示，与对照组相比，布地奈德迟释胶囊组患者的尿蛋白肌酐比（UPCR）显著降低，且已于2021年获美国食品与药品管理局（FDA）加速批准上市。
2. Sparsentan
Sparsentan是一种双重内皮素血管紧张素受体拮抗剂，可靶向阻断内皮素A受体和血管紧张素II亚型1受体通路，有利于保护肾小球足细胞，防止肾小球硬化和系膜细胞增生以减少蛋白尿。FDA已加速批准sparsentan用于治疗IgA肾病的上市许可申请。
3. Atrasentan
Atrasentan是一款靶向ETA受体的拮抗剂。其III期ALIGN研究结果显示，与安慰剂相比，Atrasentan能够显著降低有进行性肾功能丧失风险的IgAN患者蛋白尿。
4. Iptacopan
Iptacopan是一种靶向替代补体途径的B因子抑制剂。III期APPLAUSE-IgAN研究在预设的第9个月中期分析中取得了积极关键结果，Iptacopan在减少IgAN患者的蛋白尿方面优于安慰剂。
六、患者教育与自我管理
1.定期体检与监测
IgA肾病患者需要定期进行尿液检查、肾功能检查和血压监测，以便及时发现病情变化并调整治疗方案。此外，患者还应注意监测血钾水平等电解质指标，预防高钾血症等并发症的发生。
2.保持良好的生活习惯
良好的生活习惯是控制IgA肾病进展的重要因素之一。患者应保持规律的作息时间，避免过度劳累；保持积极乐观的心态，避免情绪波动过大；加入病友团体交流经验，减轻心理压力。
3. 遵医嘱用药与复诊
患者应严格遵医嘱用药，避免自行调整药物剂量或更换药物种类。同时，患者应定期复诊并与医生沟通病情进展和治疗方案调整情况。
七、结语
与IgA肾病共舞的长期管理就像一场漫长的马拉松，需要患者、医生以及家属的共同努力和坚持。通过严格的血压控制、肾素-血管紧张素系统抑制剂的应用、生活方式干预以及必要的免疫抑制治疗等综合管理策略，我们可以有效控制IgA肾病的病情进展并提高患者的生活质量。同时，随着新药研发的不断推进和患者自我管理能力的提升，我们有理由相信IgA肾病患者将能够拥有更加美好的未来。
(陶琳 河南省人民医院 肾内科 副主任医师)
