心脏移植，这一现代医学的奇迹，为无数心脏病患者带来了生命的希望。然而，在这项伟大的手术背后，却隐藏着一场无声的抗争——心脏移植排斥反应。这是一场身体与移植心脏之间的微妙较量，既神秘又复杂。今天，我们就来揭开这场抗争的面纱，一起探索其中的奥秘。
一、心脏移植：生命的接力
心脏移植，简单来说，就是将一个已经判定为脑死亡并配型成功的人类心脏完整取出，植入到需要移植的患者胸腔内的手术。这项手术主要针对的是晚期充血性心力衰竭和严重冠状动脉疾病的患者。手术后，患者的自体心脏被移除（称为原位心脏移植）或保留用以支持供体心脏（称为异位心脏移植）。
心脏移植手术并非易事，它要求医生具备高超的技艺和严谨的态度。在手术过程中，医生需要从胸骨正中开胸，暴露纵隔，打开心包，切断大血管后通过体外循环机进行辅助循环。供体的心脏在取出之前，会给予氯化钾注射处理使心脏停搏，取出后放入冰中保存。通常，供体心脏可以在冰中保存4-6小时。
衰竭的心脏被切断周围大血管和部分左心房后从受体胸腔中分离出来，剩下的左心房组织保留肺静脉。接着，医生将供体心脏修剪后植入原心脏部位，与受体的血管和剩余左心房组织吻合。供体心脏复跳后，脱离体外循环机，缝合关胸。整个手术过程既紧张又精细，每一个步骤都关乎患者的生死存亡。
二、排斥反应：身体的警告
然而，即便手术成功，患者也并不能高枕无忧。因为接下来，他们还要面临一个严峻的挑战——心脏移植排斥反应。
排斥反应是器官移植后的常见并发症，由于免疫系统对移植器官的攻击所致。在心脏移植后，患者的免疫系统会将移植的心脏视为外来物，产生排异反应。这种反应是身体的一种自我保护机制，旨在清除体内的异物，以维护自身的稳定和健康。
排斥反应主要分为三种类型：超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应。
1. 超急性排斥反应
超急性排斥反应是排斥反应中最严重的一种。它通常在移植后数分钟至24小时内发生，表现为心脏恢复血液循环后，立即出现复跳困难，不能维持正常血压。这种反应来势汹汹，病情发展迅速，往往会导致移植心脏的广泛心肌坏死和心力衰竭。如果不及时采取措施，患者可能会因心力衰竭而死亡。
2. 急性排斥反应
急性排斥反应是排斥反应中最常见的一种。它通常发生在术后5~7天，术后3个月内发生率最高。急性排斥反应的症状多种多样，包括低热、乏力、消瘦、食欲减退等全身表现，以及心功能下降、心律失常、心包积液等心脏表现。如果及时发现并正确处理，急性排斥反应通常可以得到有效控制，避免造成严重后果。
3. 慢性排斥反应
慢性排斥反应则是一种长期存在的排斥反应。它通常发生在移植手术1年后，表现为冠状动脉弥漫性狭窄甚至闭塞，导致心肌缺血和梗死。慢性排斥反应是影响患者长期生存的主要因素之一。由于它的发生机制尚不完全明确，目前尚无特效治疗方法。
三、排斥反应的诊断与治疗
排斥反应的诊断主要依靠临床症状、体征、实验室检查和影像学检查。
1. 临床症状与体征
排斥反应的临床症状多种多样，包括不适、低热、乏力、厌食、轻微气短或劳累后呼吸困难等。体征方面，颈静脉扩张、舒张期奔马律、房性心律失常、不明原因低血压、心脏扩张等，均提示排斥反应的存在。
2. 实验室检查
实验室检查主要包括血常规、心肌损伤标志物和免疫监测等。血常规检查中，白细胞计数可以持续进行性增加，其中嗜酸性粒细胞和中性粒细胞增加明显。心肌损伤标志物检查中，如果发生严重排斥反应导致心肌坏死，肌钙蛋白会升高。免疫监测则包括抗体、尿微量蛋白等检查，有助于评估患者的免疫状态。
3. 影像学检查
影像学检查主要包括心电图、超声心动图、X线和冠状动脉造影等。心电图可以观察心律和心率的变化，但诊断价值有限。超声心动图可以直接观察心室舒张和收缩功能异常，心室壁增厚以及心包积液增多等，对诊断排斥有重要价值。X线检查可以观察心影的变化，如果出现心影扩大、心包积液进行性增多等充血性心力衰竭的影像学表现，可考虑有急性排斥反应的发生。冠状动脉造影则可以清晰显示冠状动脉主干和其主要分支的分布、狭窄情况，有助于评估移植心脏的功能状态。
然而，最可靠的诊断方法还是心内膜活检。心内膜活检是确诊心脏移植物排斥反应的金标准。通过从右心室心内膜取心肌组织进行病理检查，可以准确判断排斥反应的类型和程度。但需要注意的是，心内膜活检是一种创伤性检查，可能导致心律失常、心室壁穿孔等并发症，因此需要在医生的指导下谨慎进行。
排斥反应的治疗主要包括免疫抑制治疗、抗体治疗和手术治疗等。
1. 免疫抑制治疗
免疫抑制治疗是治疗心脏移植排斥反应的主要方法。通过使用免疫抑制剂，如糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂、抗代谢药物等，可以抑制免疫系统的活性，减少对移植心脏的攻击。这些药物需要长期服用，并定期监测药物浓度和免疫功能状态，以确保治疗效果和安全性。
2. 抗体治疗
如果免疫抑制治疗无法控制排斥反应，可以使用抗体治疗。如抗胸腺细胞球蛋白、抗CD3单抗等，可以清除体内的免疫细胞，减轻排斥反应的程度。但需要注意的是，抗体治疗也可能导致感染、出血等副作用，因此需要在医生的指导下谨慎使用。
3. 手术治疗
对于严重的排斥反应，可能需要进行手术治疗。如心脏移植再同步化、心脏移植血管成形术等，以恢复移植心脏的功能。但手术治疗风险较高，且效果不一定理想，因此需要谨慎评估患者的手术指征和手术风险。
四、生活管理：预防与康复
除了药物治疗和手术治疗外，患者还需要注意日常生活管理，以预防排斥反应的发生和促进康复。
1. 遵循医嘱
患者需要严格遵循医生的指导，按时服药，定期进行检查和随访。如果出现任何不适症状或体征，应及时就医并告知医生自己的情况。
2. 注意休息
患者需要保持充足的休息和睡眠，避免过度劳累和剧烈运动。合理安排工作和生活节奏，避免精神压力过大。
3. 饮食调理
患者需要保持低盐、低脂、高蛋白的饮食原则，避免刺激性食物和饮料的摄入。多吃富含纤维的食物，保持大便通畅。
4. 预防感染
患者需要加强个人卫生，避免感染和其他疾病的发生。如感冒、肺炎等。注意保持室内空气流通，避免与感染患者接触。
5. 心理调适
患者需要保持良好的心态和情绪状态，避免情绪激动和紧张。可以通过听音乐、阅读等方式进行放松和调节。
五、结语
心脏移植排斥反应是一场身体与移植心脏之间的微妙抗争。虽然它给患者带来了不小的挑战和困扰，但只要我们充分了解它的发生机制和治疗方法，积极采取措施进行预防和治疗，就一定能够战胜它，让患者重新拥有健康的生活。同时，我们也应该关注器官移植领域的发展和研究进展，为更多的患者带来生命的希望和福音。
(朱鑫瀛 郑州市第七人民医院 心脏外科重症监护室 主治医师)
