高脂血症，即血液中脂质含量异常增高，是一种常见的代谢性疾病，是动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病等心血管疾病的重要危险因素。科学合理地使用药物治疗高脂血症，是预防和控制这些严重疾病的重要手段。本文将详细介绍高脂血症的药物治疗方法，旨在帮助患者和公众了解如何科学用药，安全降脂。
一、高脂血症的分类与诊断
高脂血症主要分为两大类：高胆固醇血症和高甘油三酯血症。前者主要表现为血液中总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，后者则表现为血液中甘油三酯（TG）水平升高。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低也被认为是一种血脂异常。
诊断高脂血症通常需要进行血脂检测，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG四项指标。根据《中国血脂管理指南(2023年)》建议，40岁以下成年人每2～5年进行1次血脂检测，40岁以上成年人每年至少应进行1次。动脉粥样硬化心血管疾病高危人群应根据个体需求进行血脂检测。
二、药物治疗原则
1. 个体化治疗：高脂血症的治疗应根据患者的具体情况，如血脂水平、合并症、年龄、性别、体重、生活习惯等，制定个体化的治疗方案。
2. 生活方式干预为基础：药物治疗应建立在生活方式干预的基础上，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重和戒烟限酒等。
3. 监测与调整：治疗期间应定期监测血脂水平、肝功能、肌酸激酶等指标，根据监测结果调整治疗方案。
4. 长期治疗：高脂血症通常需要长期治疗，甚至终身治疗，患者应遵医嘱坚持用药，不可随意停药或更改剂量。
三、常用降脂药物
1. 他汀类药物
他汀类药物是血脂异常降脂药物治疗的基石，主要降低血清中胆固醇水平。它们通过抑制胆固醇合成酶，减少胆固醇的合成，从而降低血液中的胆固醇水平。此外，他汀类药物还具有抗炎、稳定斑块等作用，有助于预防心血管疾病的发生。
临床上常用的他汀类药物包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀等。不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6%，即所谓“他汀的6原则”。
需要注意的是，他汀类药物可能引起肌病和肝脏不良反应，如肌痛、肌炎、横纹肌溶解和肝功能损害等。因此，在用药期间应定期监测肝功能和肌酸激酶水平。
2. 贝特类药物
贝特类药物主要降低血清中甘油三酯水平和升高高密度脂蛋白胆固醇水平。它们通过激活脂蛋白脂酶，促进甘油三酯的分解代谢，从而降低血液中的甘油三酯水平。此外，贝特类药物还具有降低血液黏稠度、抗血小板聚集等作用，有助于预防心血管疾病的发生。
临床上常用的贝特类药物包括非诺贝特、苯扎贝特和吉非贝特等。贝特类药物可能引起胃肠道反应、肌痛、肝脏转氨酶升高、肾毒性等不良反应。合用他汀类调节血脂药物可增强肌毒性，因此在使用时需谨慎。
3. 烟酸类药物
烟酸类药物主要有降低胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯以及升高高密度脂蛋白胆固醇的作用。它们通过抑制脂肪组织中的脂肪分解，减少极低密度脂蛋白的合成和分泌，同时还能提高高密度脂蛋白胆固醇水平。此外，烟酸类药物还具有扩张血管、改善血液流变学等作用，有助于预防心血管疾病的发生。
临床上常用的烟酸类药物包括烟酸片、阿昔莫司分散片等。烟酸类药物可能引起胃肠反应、恶心、便秘或腹泻、颜面潮红、皮肤瘙痒等不良反应。大量服用可引起消化道反应和血尿酸水平升高。
4. 胆固醇吸收抑制剂
胆固醇吸收抑制剂主要通过抑制肠道内胆固醇的吸收来降低血液中的胆固醇水平。依折麦布是一种选择性胆固醇吸收抑制剂，可单独使用或与他汀类药物联合使用来治疗原发性高胆固醇血症。
依折麦布可能引起头痛、恶心、便秘、腹泻、消化不良等不良反应。不能与葡萄柚汁合用，以免因血药浓度升高而发生不良反应。
5. PCSK9抑制剂
PCSK9抑制剂是一种新型降脂药物，通过抑制PCSK9蛋白的功能来降低血液中的胆固醇水平。它们主要用于接受最大剂量的他汀类药物治疗后低密度脂蛋白胆固醇指标仍不能降至理想水平，并还存在心血管疾病发生风险较高的患者。
临床上常用的PCSK9抑制剂包括依洛尤单抗注射液、阿利西尤单抗注射液等。PCSK9抑制剂可能引起注射部位反应、过敏反应等不良反应。
6. 其他药物
除了上述药物外，还有一些其他药物可用于高脂血症的治疗，如普罗布考、高纯度鱼油制剂等。普罗布考可影响胆固醇和胆汁酸的吸收，用于治疗高胆固醇血症。高纯度鱼油制剂主要成分为不饱和脂肪酸，可以降低甘油三酯和轻度升高高密度脂蛋白胆固醇。
四、药物治疗的注意事项
1. 遵医嘱用药：患者应严格遵医嘱用药，不可随意增减剂量或停药。如有不适或疑问，应及时咨询医生。
2. 监测不良反应：在用药期间应定期监测肝功能、肌酸激酶等指标，注意药物可能引起的不良反应。如出现严重不良反应，应立即停药并就医。
3. 生活方式干预：药物治疗应建立在生活方式干预的基础上。患者应坚持健康的生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重和戒烟限酒等。
4. 避免药物相互作用：某些药物之间可能存在相互作用，影响药效或增加不良反应。患者在用药前应告知医生自己的用药史和过敏史，避免药物相互作用的发生。
5. 定期复查血脂：在用药期间应定期复查血脂水平，评估治疗效果。如血脂水平未达标，应及时调整治疗方案。
五、特殊人群的降脂治疗
1. 老年人：老年人由于身体机能下降和合并症较多，降脂治疗需谨慎。在选择药物时应考虑药物的代谢特点、不良反应和与其他药物的相互作用等因素。
2. 儿童与青少年：儿童与青少年高脂血症较为少见，但一旦发生应积极治疗。在选择药物时应考虑药物的长期安全性和对生长发育的影响等因素。
3. 妊娠期与哺乳期妇女：妊娠期与哺乳期妇女高脂血症的治疗需谨慎。在选择药物时应考虑药物对胎儿或婴儿的影响等因素。
4. 肝肾功能不全者：肝肾功能不全者降脂治疗需谨慎。在选择药物时应考虑药物的代谢特点、不良反应和对肝肾功能的影响等因素。
六、结语
高脂血症的药物治疗是一个复杂而长期的过程，需要患者和医生的共同努力。科学合理地使用药物治疗高脂血症，可以有效降低心血管疾病的风险，提高患者的生活质量。患者应坚持健康的生活方式，遵医嘱用药，定期监测血脂水平和不良反应，及时调整治疗方案。同时，医生也应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，关注患者的用药安全和治疗效果。通过医患双方的共同努力，我们可以更好地控制高脂血症，预防心血管疾病的发生。
(杨小溪 郑州市第七人民医院 心内科 主治医师)
