支气管扩张引发的咯血现象，作为呼吸科中极具紧迫性的危急症候，严重威胁患者的生命健康与呼吸功能。其不仅发病机制复杂，涉及多层面的病理生理改变，而且在临床处置上存在较高难度。然而，通过科学、系统且精准的防治策略，能够极大程度地改善患者预后，降低死亡率与并发症发生率。本文将从咯血的深层发生机制、分级分类的精准处理方案以及着眼长远的长期管理策略这三个关键维度，展开全面且深入的阐述，为临床医生提供专业的诊疗思路，也为患者及其家属普及相关知识。

一、咯血发生机制

（一）病理基础

1. 支气管动脉增生：在支气管扩张的病理进程中，支气管动脉呈现出显著的增生态势，其血管直径相较正常状态下增粗3 - 5倍。这种血管形态学的改变，使得血管壁承受的压力增大，管腔扩张，为后续的血管破裂出血埋下隐患。

2. 血管壁结构破坏：基质金属蛋白酶活性的增高，对血管壁的正常结构造成严重破坏。该酶可降解血管壁中的胶原蛋白、弹性纤维等重要成分，削弱血管壁的强度与韧性，使其在受到血流冲击或其他因素影响时，更易发生破裂出血。

3. 炎症介质释放：支气管扩张患者体内，炎症介质如白细胞介素 - 8（IL - 8）、肿瘤坏死因子 - α（TNF - α）水平明显升高。这些炎症介质不仅会加剧气道炎症反应，还能促使血管内皮细胞功能紊乱，增加血管通透性，进一步破坏血管壁的完整性，引发咯血。

（二）诱发因素

1. 急性感染：急性感染是支气管扩张咯血的常见诱发因素，其中铜绿假单胞菌感染最为常见。该病菌感染后，会释放多种毒素和酶，进一步损伤支气管黏膜和血管壁，导致炎症反应加剧，从而诱发咯血。

2. 剧烈咳嗽：剧烈咳嗽时，气道压力会骤然升高。过高的气道压力会对支气管壁及其周围血管产生强烈的冲击力，使原本脆弱的血管更容易破裂，进而引发咯血。

3. 血压波动：当收缩压＞160mmHg时，过高的血压会增加血管壁的侧压力，对于已经存在病理改变的支气管动脉而言，这种压力的增加会使其更易破裂出血，成为咯血的诱发因素之一。

（三）危险分层

1. 少量咯血：每次咯血量＜20ml，此时虽然咯血量相对较少，但仍需密切关注，及时采取相应措施，防止病情进展。

2. 中量咯血：每次咯血量在20 - 200ml之间，中量咯血表明病情较为严重，需要积极进行治疗，以控制出血，避免发展为大咯血。

3. 大咯血：每次咯血量＞200ml，大咯血属于极其危急的情况，可迅速导致患者窒息、休克等严重后果，需立即进行紧急救治。

二、分级处理方案

（一）少量咯血

1. 绝对卧床与体位管理：患者需绝对卧床休息，并采取患侧卧位。患侧卧位可使出血部位处于低位，避免血液流入健侧肺，减少窒息风险，同时也有利于出血部位的压迫止血。

2. 物理止血措施：使用冰袋对胸部进行冷敷，通过低温刺激，促使局部血管收缩，减少出血。

3. 药物止血：口服止血药物，如云南白药，其具有化瘀止血、活血止痛的功效，可有效缓解少量咯血症状。

（二）中量咯血

1. 静脉止血药物应用：采用静脉输注血凝酶和垂体后叶素的方式进行止血。血凝酶可促进凝血过程，垂体后叶素则能收缩血管，两者联合使用，增强止血效果。

2. 支气管镜清理：在咯血发生6小时内进行支气管镜检查与清理。支气管镜不仅可以明确出血部位，还能通过局部冲洗、吸引等操作，清除气道内的积血，保持气道通畅，降低窒息风险。

3. 抗感染治疗：根据痰培养结果，针对性地选用敏感抗生素进行抗感染治疗。有效控制感染是治疗中量咯血的重要环节，可减轻炎症反应，避免因感染导致的咯血加重。

（三）大咯血

1. 急诊介入治疗：立即进行支气管动脉栓塞术，通过介入手段将栓塞材料注入出血的支气管动脉，阻断血流，达到快速止血的目的。

2. 呼吸支持：对于出现呼吸衰竭或有窒息风险的患者，及时给予机械通气保护，维持患者的呼吸功能，确保氧气供应。

3. 血液准备：密切监测患者血红蛋白水平，当血红蛋白＜70g/L时，需及时备血并进行输血治疗，以纠正贫血，维持机体正常的氧运输功能。

三、长期管理策略

（一）感染控制

1. 疫苗接种：建议患者接种流感疫苗和肺炎疫苗，以降低流感病毒和肺炎链球菌等病原体感染的风险，减少支气管扩张急性发作和咯血的诱因。

2. 长期抑菌治疗：采用交替使用抗生素的方式进行长期抑菌治疗。根据患者病情和细菌耐药情况，合理选用抗生素，定期更换，以避免细菌耐药性的产生，有效控制支气管扩张患者的慢性感染。

3. 体位引流：患者每日进行3次体位引流，通过变换体位，利用重力作用促进痰液排出，减少痰液在气道内的积聚，降低感染风险。

（二）气道保护

1. 咳嗽训练：指导患者进行哈气技术等咳嗽训练。这种训练方式可帮助患者有效咳出痰液，同时避免因剧烈咳嗽导致气道压力骤增，减少咯血风险。

2. 雾化吸入：使用N - 乙酰半胱氨酸进行雾化吸入。N - 乙酰半胱氨酸具有稀释痰液、促进痰液排出的作用，还能减轻气道炎症，保护气道黏膜。

3. 行为指导：告知患者避免屏气动作，屏气会使胸腔内压力升高，增加咯血风险。患者应保持呼吸平稳，避免用力过度。

（三）生活管理

1. 环境管理：将生活环境的湿度保持在50% - 60%，适宜的湿度有助于保持气道湿润，减少痰液黏稠度，利于痰液排出。

2. 戒烟与防二手烟：患者必须严格戒烟，并避免接触二手烟。烟草中的有害物质会损害气道黏膜，加重炎症反应，增加咯血风险。

3. 营养补充：鼓励患者多食用富含维生素K的食物，如菠菜、西兰花等。维生素K对于凝血因子的合成具有重要作用，补充维生素K可增强机体的凝血功能，降低出血风险。

核心提示：咯血发生后，需每周监测1次血红蛋白水平，以便及时发现贫血情况并采取相应措施。大咯血存活者在2年内再次发作的风险高达50%，因此需高度重视长期管理。建议建立“感染控制 + 止血预案 + 康复训练”三位一体的综合管理模式，全面提升支气管扩张咯血患者的防治水平。一旦出现咯血先兆症状，如喉痒、胸闷等，患者应立即就医，以便及时采取干预措施，避免大咯血的发生。

(马娟 信阳市人民医院 呼吸内科) []