1. 引言
甲状腺结节是甲状腺组织内的局限性肿块，临床常见，可通过触诊或影像学检查发现。随着超声技术的普及，甲状腺结节的检出率显著提高，但其中仅约5%～15%为恶性。因此，良恶性鉴别及合理的外科处理至关重要，以避免过度治疗或延误治疗。
2. 甲状腺结节的流行病学与病因
甲状腺结节的患病率因检测方法不同而异，触诊检出率约为4%～7%，而超声检出率高达20%～76%。女性发病率高于男性，且随年龄增长而增加。病因多样，包括碘缺乏、遗传因素、辐射暴露、自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）等。多数结节为良性，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，恶性结节主要为甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌）。
3. 良恶性鉴别的临床评估
3.1 病史与体格检查
病史采集需关注以下高危因素：
头颈部放射线暴露史
甲状腺癌家族史（尤其是髓样癌或多发性内分泌腺瘤综合征）
年龄＜20岁或＞60岁
男性（男性结节恶性风险略高于女性）
结节快速生长或伴声音嘶哑、吞咽困难
体格检查中，恶性结节的提示征象包括：
结节质地硬、固定
颈部淋巴结肿大
声带麻痹
3.2 实验室检查
甲状腺功能检查：TSH水平异常（降低提示可能为高功能结节，需进一步核素扫描；升高可能与桥本甲状腺炎相关）。
降钙素测定：疑似髓样癌时检测。
甲状腺抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）阳性提示桥本甲状腺炎。
3.3 影像学检查
3.3.1 超声检查
超声是甲状腺结节评估的首选方法，恶性征象包括：
低回声或极低回声
微钙化
边缘不规则或分叶状
纵横比＞1
血流丰富
颈部可疑淋巴结
根据TI-RADS分级（甲状腺影像报告与数据系统），结节分为1-5类，其中4类及以上需进一步评估。
3.3.2 核素扫描
适用于TSH降低的患者，以鉴别“热结节”（高功能，通常良性）与“冷结节”（低功能，恶性风险较高）。
3.3.3 CT/MRI
主要用于评估巨大结节或胸骨后甲状腺肿的范围及与周围组织的关系，不作为常规检查。
3.4 细针穿刺活检（FNAB）
FNAB是鉴别良恶性的金标准，根据Bethesda系统分为6类：
无法诊断（重复穿刺或超声随访）
良性（随访）
意义不明的非典型病变（重复FNAB或分子检测）
滤泡性肿瘤（手术切除）
可疑恶性（通常建议手术）
恶性（手术治疗）
4. 外科处理原则
4.1 手术指征
确诊或高度怀疑恶性（Bethesda 5-6类）
结节压迫症状（呼吸困难、吞咽困难）
胸骨后甲状腺肿
结节＞4cm或随访中快速生长
合并甲亢且药物治疗无效
4.2 手术方式选择
4.2.1 良性结节
甲状腺部分切除术：适用于单侧良性结节。
甲状腺叶切除术：适用于较大或复发性结节。
全甲状腺切除术：仅用于双侧结节或合并甲亢。
4.2.2 恶性结节
甲状腺腺叶切除术：适用于单侧低风险乳头状癌（＜1cm，无转移）。
全甲状腺切除术：适用于高风险癌（＞4cm、多灶性、淋巴结转移、髓样癌或未分化癌）。
中央区淋巴结清扫：确诊淋巴结转移时进行。
4.3 术后管理
甲状腺激素替代治疗：全切患者需终身服用左甲状腺素（LT4），部分切除者根据TSH水平调整。
随访监测：恶性结节术后需定期超声、甲状腺球蛋白（Tg）及TSH监测。
放射性碘治疗：用于高风险分化型甲状腺癌（如远处转移）。
5. 总结
甲状腺结节的良恶性鉴别需结合病史、体检、超声及FNAB综合评估。外科治疗应根据结节性质、大小及患者个体化因素制定方案，以实现最佳预后。规范化的随访管理对恶性结节患者尤为重要，可显著降低复发风险。
(韩丽丽 南阳南石医院 普外科)
