乳腺结节是乳腺组织内的一种常见病变，其性质可以是良性的，如乳腺纤维腺瘤、乳腺增生结节等，也可以是恶性的，即乳腺癌。乳腺结节的分类通常依据BI-RADS（Breast Imaging Reporting and Data System）系统进行，该系统将乳腺病变分为0-6级，其中4级表示结节有恶性可能，需要进一步的评估和处理。那么，当乳腺结节被归为4级时，是否必须手术呢？良恶性鉴别的关键指标又有哪些？

乳腺结节4级的意义

BI-RADS 4级分为4A、4B和4C三个亚类，恶性风险逐渐增高。4A类结节的恶性风险约为2%-10%，4B类约为10%-50%，而4C类则高达50%-94%。这意味着，虽然4级结节存在恶性可能，但并非所有4级结节都是恶性的，仍有相当一部分可能是良性的。

是否必须手术？

对于BI-RADS 4级的乳腺结节，通常建议进行进一步的检查以明确结节的性质。这些检查可能包括：

乳腺超声造影：通过注射造影剂后观察结节的血流情况，有助于判断结节的良恶性。

乳腺钼靶X线摄影：对于钙化灶的显示尤为敏感，有助于发现微小的恶性钙化。

乳腺MRI：可以提供更为详细的乳腺组织图像，有助于评估结节的范围及与周围组织的关系。

穿刺活检：通过细针穿刺或真空辅助旋切活检获取结节组织样本，进行病理学检查，是确定结节性质的金标准。

在进行了上述检查后，如果结节被证实为良性，且没有增大或恶变的迹象，通常可以选择定期复查，而非立即手术。然而，如果结节存在恶性风险较高，或者患者存在高危因素（如家族史、既往乳腺癌史等），则可能需要考虑手术治疗。

良恶性鉴别的关键指标

结节的形态：恶性结节往往形态不规则，边界不清晰，表面不光滑，呈分叶状或蟹足样向周围组织浸润。而良性结节则多呈圆形或椭圆形，边界清晰，表面光滑。

结节的回声：在超声检查中，恶性结节常表现为低回声或极低回声，内部回声不均匀，可见微小钙化点。良性结节则多为高回声或等回声，内部回声均匀。

结节的血流信号：恶性结节内可见丰富的血流信号，血管走行不规则，呈树枝状或蟹足样分布。良性结节则血流信号较少，血管走行规则。

结节的硬度：通过触诊或弹性成像技术可以评估结节的硬度。恶性结节通常质地较硬，而良性结节则相对较软。

钙化情况：恶性结节内可出现微小钙化，尤其是成簇的细点状钙化，这是乳腺癌的一个重要特征。良性结节则较少出现钙化，且钙化多为粗大、分散的。

生长速度：恶性结节的生长速度通常较快，而良性结节则生长缓慢或无明显变化。

患者年龄及家族史：年轻女性出现乳腺结节多为良性，而中老年女性则恶性风险较高。有乳腺癌家族史的患者，其结节的恶性风险也相对较高。

综上所述，BI-RADS 4级的乳腺结节并不一定需要手术，而是需要根据结节的具体情况及患者的个体因素进行综合评估。通过进一步的检查明确结节性质后，再制定合适的治疗方案。同时，对于所有乳腺结节患者而言，定期的乳腺检查、健康的生活方式和积极的心态都是预防和治疗乳腺疾病的重要措施。